Wraz z rosnącą popularnością sprzętu ultrasonograficznego, coraz więcej pracowników służby zdrowia może wykorzystywać ultradźwięki do prac wizualizacyjnych.Osoby, które nie znają technik nakłuwania pod kontrolą USG, żałują, że zostają w branży.Jednak z zaobserwowanego przeze mnie zastosowania klinicznego popularność sprzętu ultrasonograficznego i popularność wizualizacji ultrasonograficznej nie są równoważne.W przypadku punkcji pod kontrolą USG w obszarze dostępu naczyniowego wiele osób jest jeszcze na etapie udawania, że rozumieją, bo chociaż jest USG, to nie widzą, gdzie była igła punkcyjna.Prawdziwa technika nakłucia pod kontrolą USG wymaga, aby pozycja igły lub końcówki igły była widoczna pod ultradźwiękami, a nie szacowana, a następnie „penetrowana na ślepo” pod kontrolą USG.Dzisiaj porozmawiamy o widoczności i niewidzialności igły do punkcji pod ultradźwiękami.
Nakłucie pod kontrolą USG ogólnie dzieli się na nakłucie w płaszczyźnie i nakłucie poza płaszczyzną, z których oba są stosowane w dostępie naczyniowym i najlepiej je opanować.Poniżej znajduje się fragment wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Ultrasonograficznej dotyczących zabiegów dostępu naczyniowego pod kontrolą USG, opisujący te dwie techniki.
W płaszczyźnie (długa oś) VS Poza płaszczyzną (krótka oś)
- W płaszczyźnie/poza płaszczyzną wskazuje względny stosunek do igły, przy czym igła równoległa do płaszczyzny obrazowania ultrasonograficznego jest w płaszczyźnie, a igła prostopadła do płaszczyzny obrazowania ultrasonograficznego jest poza płaszczyzną.
- Ogólnie rzecz biorąc, nakłucie w płaszczyźnie przedstawia długą oś lub przekrój podłużny naczynia;nakłucie poza płaszczyzną pokazuje krótką oś lub przekrój poprzeczny naczynia.
- W związku z tym USG poza płaszczyzną/krótka oś i w płaszczyźnie/długa oś są domyślnie synonimami ultrasonografii dostępu naczyniowego.
- Out-of-plane można wykonać od góry środka naczynia, ale końcówka igły musi być śledzona przez obracanie sondy, aby uniknąć niedoszacowania głębokości końcówki;sonda przesuwa się od korpusu igły w kierunku końcówki, a moment zniknięcia jasnego punktu końcówki jest punktem położenia końcówki.
- In-plane umożliwia statyczną obserwację położenia końcówki igły, ale może łatwo doprowadzić do „wyślizgnięcia się” z płaszczyzny, w której znajduje się igła lub/i płaszczyzny środkowej naczynia;nakłucie w płaszczyźnie jest bardziej odpowiednie w przypadku dużych naczyń.
- Metoda łączona w płaszczyźnie/poza płaszczyzną: wykorzystaj skanowanie poza płaszczyzną/krótką osią, aby potwierdzić, że końcówka igły dociera do środka naczynia, i obróć sondę, aby wprowadzić igłę w płaszczyźnie/w osi długiej .
Możliwość statycznej obserwacji końcówki igły lub nawet całego korpusu igły w czasie rzeczywistym w płaszczyźnie jest oczywiście bardzo pomocna!Jednak utrzymywanie igły w płaszczyźnie obrazowania ultrasonograficznego bez pomocy nakłuwacza wymaga setek ćwiczeń, aby opanować tę technikę.W wielu przypadkach kąt nakłucia jest zbyt duży, przez co igła jest wyraźnie w płaszczyźnie obrazowania ultrasonograficznego, ale nie widać, gdzie się znajduje.Zapytaj staruszka z sąsiedztwa, co się dzieje.Może ci powiedzieć, że igła do nakłucia nie jest prostopadła do linii skanowania ultrasonograficznego, więc jej nie widzisz.Dlaczego więc widać to słabo, gdy kąt nakłucia jest nieco mniejszy, a jeszcze wyraźniej, gdy jest znacznie mniejszy?Może być zakłopotany, dlaczego.
Kąt igły nakłuwającej na poniższym rysunku wynosi odpowiednio 17° i 13° (mierząc z perspektywy czasu), przy kącie 13° cały korpus igły punkcyjnej jest bardzo wyraźnie pokazany, gdy kąt 17° , korpus igły jest słabo widoczny, a kąt jest większy o mgnienie oka.Dlaczego więc istnieje tak duża różnica w kącie wyświetlania igły do nakłucia, przy różnicy zaledwie 4°?
Należy zacząć od emisji, odbioru i skupienia ultradźwięków.Podobnie jak w przypadku sterowania przysłoną w ogniskowaniu fotograficznym, każdy punkt na zdjęciu to połączony efekt ogniskowania całego światła przechodzącego przez otwór, podczas gdy każdy punkt na obrazie ultrasonograficznym to połączony efekt ogniskowania wszystkich przetworników ultradźwiękowych w otworach emisji i odbioru .Na poniższym rysunku czerwoną linią schematycznie zaznaczono zakres ogniska emisji ultradźwięków, a zieloną linią schematycznie zakres ogniska odbioru (prawa ramka).Ponieważ igła jest wystarczająco jasna, aby wytworzyć odbicie lustrzane, biała linia wyznacza normalny kierunek odbicia lustrzanego.Zakładając, że czerwona linia wyznaczająca zakres ogniskowania emisji jest jak dwa "promienie", po uderzeniu w lustro igły odbite "promienie" są jak dwie pomarańczowe linie na zdjęciu.Ponieważ „promień” po prawej stronie zielonej linii przekracza aperturę odbiorczą i nie może zostać odebrany przez sondę, „promień”, który można odebrać, jest pokazany na pomarańczowym obszarze na rysunku.Można zauważyć, że przy 17° sonda może nadal odbierać bardzo mało echa ultradźwiękowego, więc odpowiedni obraz jest słabo widoczny, podczas gdy przy 13° echo może być odbierane znacznie więcej niż przy 17°, więc obraz jest również bardziej jasne.Wraz ze spadkiem kąta nakłucia igła leży coraz bardziej poziomo, a coraz więcej odbitych ech korpusu igły może być skutecznie odbieranych, więc rozwój igły jest coraz lepszy.
Niektórzy skrupulatni ludzie zauważą również zjawisko, gdy kąt jest mniejszy niż pewna wartość (igła nie musi całkowicie „leżeć płasko”), rozwój korpusu igły zasadniczo pozostaje na tym samym poziomie przejrzystości.Dlaczego tak jest?Dlaczego na powyższym obrazku rysujemy mniejszy zakres ogniska emisji (linia czerwona) niż zakres ogniska odbioru (linia zielona)?Dzieje się tak dlatego, że w systemie obrazowania ultrasonograficznego ogniskiem transmisji może być tylko pojedyncza głębia ostrości i chociaż możemy dostosować głębokość ogniska transmisji, aby obraz był wyraźniejszy w pobliżu głębi, na której się skupiamy, nie chcemy aby był rozmyty poza głębią ostrości.To bardzo różni się od naszych potrzeb związanych z robieniem artystycznych zdjęć pięknych kobiet, które wymagają dużej przysłony i małej głębi ostrości, aby tło na pierwszym planie było pełne efektu bokeh.W przypadku obrazowania ultrasonograficznego chcemy, aby obraz był wystarczająco wyraźny w zakresie przed i po głębi ostrości, dlatego możemy użyć tylko mniejszej apertury transmisyjnej, aby uzyskać większą głębię ostrości, zachowując w ten sposób jednorodność obrazu.Jeśli chodzi o odbiór ostrości, system obrazowania ultrasonograficznego został teraz w pełni zdigitalizowany, dzięki czemu można zapisać echo ultradźwiękowe każdego elementu przetwornika/matrycy, a dynamiczne ciągłe ogniskowanie jest następnie wykonywane cyfrowo dla wszystkich głębokości obrazowania.Możemy więc spróbować otworzyć aperturę odbiorczą tak szeroko, jak to możliwe, o ile wszystkie elementy tablicy odbierające sygnał echa są wykorzystywane, można zapewnić lepszą ostrość i lepszą rozdzielczość.Wracając do wcześniejszego tematu, gdy kąt nakłucia zostanie zmniejszony do pewnego stopnia, fale ultradźwiękowe emitowane przez mniejszą aperturę mogą zostać odebrane przez większą aperturę odbiorczą po odbiciu od korpusu igły, więc efekt rozwoju korpusu igły będzie naturalnie pozostają zasadniczo takie same.
Co możemy zrobić dla powyższej sondy, gdy kąt przebicia w płaszczyźnie przekracza 17°, a igła jest niewidoczna?Jeśli system obsługuje, możesz wypróbować funkcję ulepszania igły.Tak zwana technologia wzmacniania igły nakłuwającej ogólnie oznacza, że po normalnej ramce skanowania tkanki wstawiana jest oddzielna ramka skanowania, w której zarówno transmisja, jak i odbiór są odchylone, a kierunek odchylenia jest skierowany w stronę korpusu igły , tak aby odbite echo korpusu igły mogło wpaść w otwór ogniskowania odbiorczego tak bardzo, jak to możliwe.Następnie silny obraz korpusu igły na obrazie odchylenia jest wyodrębniany i wyświetlany po fuzji z normalnym obrazem tkanki.Ze względu na rozmiar i częstotliwość elementu matrycy sondy, kąt odchylenia sondy liniowej o wysokiej częstotliwości na ogół nie przekracza 30 °, więc jeśli kąt nakłucia jest większy niż 30 °, wyraźnie widać tylko korpus igły według własnej wyobraźni.
Następnie przyjrzyjmy się scenariuszowi przebicia poza płaszczyzną.Po zrozumieniu zasady rozwoju igieł w płaszczyźnie znacznie łatwiej jest analizować rozwój igieł poza płaszczyzną.Ruch obrotowy wentylatora, o którym mowa w przewodniku praktycznym, jest krytycznym krokiem w przypadku nakłuć poza płaszczyzną i dotyczy to nie tylko znajdowania pozycji końcówki igły, ale także znajdowania korpusu igły.Po prostu igła do nakłucia i obraz USG nie znajdują się w tej samej płaszczyźnie w tym samym czasie.Tylko wtedy, gdy igła punkcyjna jest prostopadła do płaszczyzny obrazowania, fale ultradźwiękowe padające na igłę punkcyjną mogą zostać odbite z powrotem do sondy ultradźwiękowej.Ponieważ kierunek grubości sondy odbywa się generalnie poprzez fizyczne ogniskowanie soczewki akustycznej, otwory zarówno dla nadawania, jak i odbioru są takie same dla tego kierunku.A rozmiar otworu to szerokość płytki przetwornika.W przypadku sond liniowych o wysokiej częstotliwości szerokość wynosi tylko około 3,5 mm (otwór odbiorczy do obrazowania w płaszczyźnie na ogół przekracza 15 mm, czyli znacznie więcej niż szerokość płytki).Dlatego też, jeśli odbite echo korpusu igły nakłuwającej poza płaszczyzną ma powrócić do sondy, można jedynie zapewnić, że kąt między igłą nakłuwającą a płaszczyzną obrazowania jest bliski 90 stopni.Jak więc ocenić kąt pionowy?Najbardziej oczywistym zjawiskiem jest długi „ogon komety” ciągnący się za silną jasną plamą.Dzieje się tak dlatego, że gdy fale ultradźwiękowe padają pionowo na igłę do nakłuwania, oprócz echa odbijanego bezpośrednio z powrotem do sondy przez powierzchnię igły, niewielka ilość energii ultradźwiękowej dostaje się do igły.Ultradźwięki przemieszczają się szybko przez metal, aw jego wnętrzu dochodzi do wielokrotnych odbić, ze względu na wielokrotne odbicie echa, które pojawiło się później, tworzy się długi „ogon komety”.Gdy igła nie jest prostopadła do płaszczyzny obrazowania, fale dźwiękowe odbijane tam iz powrotem będą odbijane w innych kierunkach i nie będą mogły wrócić do sondy, więc „ogon komety” nie będzie widoczny.Zjawisko warkocza komety można zaobserwować nie tylko w przebiciu poza płaszczyzną, ale także w przebiciu w płaszczyźnie.Kiedy igła do nakłucia jest prawie równoległa do powierzchni sondy, można zobaczyć rzędy poziomych linii.
Aby bardziej graficznie zilustrować „ogon komety” w płaszczyźnie i poza płaszczyzną, bierzemy zszywki w omiatanie wody poza płaszczyzną i w płaszczyźnie, wyniki pokazano na poniższym obrazku.
Poniższy rysunek pokazuje wydajność obrazu pod różnymi kątami, gdy korpus igły jest poza płaszczyzną, a obracający się wentylator jest skanowany.Gdy sonda jest ustawiona prostopadle do igły punkcyjnej, oznacza to, że igła punkcyjna jest prostopadła do płaszczyzny obrazowania ultrasonograficznego, dzięki czemu widać oczywisty „ogon komety”.
Trzymaj sondę prostopadle do igły do nakłuwania i przesuwaj wzdłuż korpusu igły w kierunku końcówki igły.Kiedy zniknie „ogon komety”, oznacza to, że sekcja skanowania znajduje się blisko końcówki igły, a jasny punkt zniknie dalej.Pozycja przed zniknięciem jasnego punktu to miejsce, w którym znajduje się końcówka igły.Jeśli nie jesteś pewien, możesz wykonać obrót wentylatora pod małym kątem w pobliżu tej pozycji, aby ponownie potwierdzić.
Głównym celem powyższego jest pomoc początkującym w szybkim znalezieniu, gdzie znajduje się igła do nakłuwania i końcówka igły.Próg technologii nakłuć pod kontrolą USG nie jest tak wysoki, a my powinniśmy się wyciszyć i dobrze zrozumieć tę umiejętność.
Czas postu: 07-02-2022
