Se vzrůstající oblibou ultrazvukových zařízení je stále více klinických zdravotnických pracovníků schopno používat ultrazvuk pro vizualizační práce.Lidé, kteří neznají techniky punkce naváděné ultrazvukem, litují, že zůstávají v oboru.Z klinického použití, které jsem pozoroval, však popularita ultrazvukového zařízení a popularita ultrazvukové vizualizace nejsou rovnocenné.V případě ultrazvukově řízené punkce v oblasti cévního přístupu je mnoho lidí stále ve stádiu předstírání, že rozumí, protože ačkoli je tam ultrazvuk, nevidí, kde byla punkční jehla.Skutečná technika punkce řízená ultrazvukem vyžaduje za prvé, aby poloha jehly nebo hrotu jehly mohla být viděna pod ultrazvukem, spíše než aby byla odhadována a poté "naslepo pronikla" pod ultrazvukovou kontrolou.Dnes budeme hovořit o viditelnosti a neviditelnosti punkční jehly pod ultrazvukem.
Ultrazvukem naváděná punkce se obecně dělí na punkci v rovině a punkci mimo rovinu, přičemž obě se uplatňují v oblasti cévního přístupu a nejlépe se ovládají.Následuje výňatek z praktických pokynů Americké společnosti ultrazvukové medicíny pro postupy vaskulárního přístupu řízeného ultrazvukem, popisující tyto dvě techniky.
V rovině (dlouhá osa) VS Mimo rovinu (krátká osa)
- V rovině/ Mimo rovinu označuje relativní vztah k jehle, přičemž jehla rovnoběžná s rovinou ultrazvukového zobrazení je v rovině a jehla kolmá k rovině ultrazvukového zobrazení je mimo rovinu.
- Obecně platí, že vpich v rovině ukazuje dlouhou osu nebo podélný řez cévou;punkce mimo rovinu ukazuje krátkou osu nebo průřez cévou.
- Proto jsou mimo rovinu/krátká osa a v rovině/dlouhá osa ve výchozím nastavení synonyma pro ultrazvuk cévního přístupu.
- Mimo rovinu lze provést z horní části středu cévy, ale špičku jehly je nutné sledovat otáčením sondy, aby nedošlo k podhodnocení hloubky špičky;sonda se vine od těla jehly směrem ke špičce a okamžik, kdy světlá skvrna na špičce zmizí, je bodem polohy špičky.
- V rovině umožňuje statické pozorování polohy hrotu jehly, ale mohlo by to snadno vést k „vyklouznutí“ z roviny, kde je umístěna jehla nebo/a z centrální roviny cévy;punkce v rovině je vhodnější pro velké cévy.
- Kombinovaná metoda v rovině/mimo rovinu: použijte skenování mimo rovinu/krátkou osu k potvrzení, že hrot jehly dosáhl středu cévy, a otočte sondu na vstup jehly v rovině/dlouhé ose .
Schopnost staticky pozorovat špičku jehly nebo dokonce celé tělo jehly v reálném čase v rovině je samozřejmě velmi užitečná!Ale udržení jehly v rovině ultrazvukového zobrazení bez pomoci punkčního rámečku vyžaduje stovky praktických sezení pro zvládnutí techniky.V mnoha případech je úhel vpichu příliš velký, takže jehla je jasně v rovině ultrazvukového zobrazení, ale nevidíte, kde je.Zeptejte se starého muže od vedle, co se děje.Může vám říci, že punkční jehla není kolmá k linii ultrazvukového skenování, takže ji nevidíte.Proč to tedy můžete vidět slabě, když je úhel vpichu o něco menší, a ještě zřetelněji, když je mnohem menší?Může být zaražen, proč.
Úhel punkční jehly na obrázku níže je 17°, respektive 13° (měřeno s výhodou zpětného pohledu), když úhel 13° je velmi zřetelně znázorněn celé tělo punkční jehly, když úhel 17° , tělo jehly je jen slabě vidět a úhel je větší o mrknutí oka.Proč je tedy tak velký rozdíl v úhlu zobrazení punkční jehly s rozdílem pouhých 4°?
Mělo by to začít od ultrazvukové emise, příjmu a zaostření.Stejně jako ovládání clony při fotografickém ostření je každý bod na fotografii kombinovaným zaostřovacím efektem veškerého světla procházejícího clonou, zatímco každý bod na ultrazvukovém snímku je kombinovaným zaostřovacím efektem všech ultrazvukových měničů v rámci vysílacích a přijímacích apertur. .Na obrázku níže červená čára schematicky označuje rozsah ultrazvukového emisního ohniska a zelená čára schematicky rozsah přijímacího ohniska (pravý okraj).Protože jehla je dostatečně jasná, aby vyvolala zrcadlový odraz, bílá čára označuje normální směr zrcadlového odrazu.Za předpokladu, že červená čára označuje rozsah ohniska emise jako dva "paprsky", po dopadu na zrcadlo jehly jsou odražené "paprsky" jako dvě oranžové čáry na obrázku.Protože "paprsek" na pravé straně zelené čáry přesahuje přijímací aperturu a nemůže být sondou přijímán, je "paprsek", který lze přijímat, zobrazen v oranžové oblasti na obrázku.Je vidět, že při 17° může sonda stále přijímat velmi malé ultrazvukové echo, takže odpovídající obraz je slabě viditelný, zatímco při 13° lze ozvěny přijímat podstatně více než při 17°, takže obraz je také více Průhledná.Se snižujícím se úhlem vpichu jehla leží stále více vodorovně a lze efektivně přijímat stále více odražených ozvěn těla jehly, takže vývoj jehly je lepší a lepší.
Někteří pečliví lidé najdou i jev, kdy je úhel menší než určitá hodnota (jehla nemusí zcela „lehnout naplocho“), vývoj těla jehly zůstává v zásadě na stejné úrovni jasnosti.A proč to tak je?Proč nakreslíme menší rozsah ohniska vyzařování (červená čára) než rozsah ohniska příjmu (zelená čára) na obrázku výše?Je to proto, že v ultrazvukovém zobrazovacím systému může být přenosové ohnisko pouze s jednou hloubkou zaostření, a i když můžeme upravit hloubku přenosového zaostření tak, aby byl obraz jasnější v blízkosti hloubky, na kterou zaostřujeme, nechceme aby to bylo rozmazané mimo hloubku ostrosti.To je velmi odlišné od našich potřeb pořizovat umělecké fotografie krásných žen, které vyžadují velkou clonu a malou hloubku ostrosti, aby pozadí popředí přineslo veškerý bokeh.U ultrazvukového zobrazování chceme, aby byl obraz dostatečně čistý v rozsahu před hloubkou ostrosti a za ní, takže pro získání větší hloubky ostrosti můžeme použít pouze menší vysílací clonu a tím zachovat jednotnost obrazu.Pokud jde o příjem zaostření, ultrazvukový zobrazovací systém je nyní plně digitalizován, takže lze uložit ultrazvukovou ozvěnu každého snímače/prvku pole a dynamické kontinuální zaostřování se pak provádí digitálně pro všechny hloubky zobrazení.Můžeme se tedy pokusit otevřít přijímací aperturu co největší, pokud jsou všechny prvky pole přijímající echo signál využity, lze zajistit jemnější zaostření a lepší rozlišení.Zpět k předchozímu tématu, když se úhel vpichu do určité míry sníží, ultrazvukové vlny emitované menším otvorem mohou být po odrazu tělem jehly přijímány větším přijímacím otvorem, takže účinek vývoje těla jehly bude přirozeně zůstávají v podstatě stejné.
Co můžeme pro výše uvedenou sondu udělat, když úhel vpichu v rovině překročí 17° a jehla je neviditelná?Pokud to systém podporuje, můžete vyzkoušet funkci vylepšení jehly.Takzvaná technologie vylepšení punkční jehly obecně znamená, že po normálním skenovacím rámu tkáně je vložen samostatný skenovací rám, ve kterém jsou jak vysílací, tak i přijímací vychylovány, a směr vychýlení je ve směru těla jehly. , aby odražená ozvěna těla jehly mohla co nejvíce spadnout do přijímací ohniskové apertury.A poté je extrahován silný obraz těla jehly v obrazu vychýlení a zobrazen po fúzi s obrazem normální tkáně.Vzhledem k velikosti a frekvenci prvku pole sondy není úhel vychýlení vysokofrekvenční lineární sondy obecně větší než 30°, takže pokud je úhel vpichu větší než 30°, můžete jasně vidět pouze tělo jehly svou vlastní představivostí.
Dále se podívejme na scénář punkce mimo letadlo.Po pochopení principu vývoje jehel v rovině je mnohem jednodušší analyzovat vývoj jehel mimo rovinu.Rotační zametání ventilátorem uvedené v cvičném návodu je kritickým krokem pro vpichy mimo rovinu, a to platí nejen pro nalezení polohy hrotu jehly, ale také pro nalezení těla jehly.Jde jen o to, že punkční jehla a ultrazvukové zobrazení nejsou v tu chvíli ve stejné rovině.Pouze když je punkční jehla kolmá k zobrazovací rovině, mohou se ultrazvukové vlny dopadající na punkční jehlu odrážet zpět do ultrazvukové sondy.Protože směr tloušťky sondy je obecně přes fyzické zaostření akustické čočky, jsou apertury pro vysílání i příjem stejné pro tento směr.A velikost otvoru je šířka plátku převodníku.U vysokofrekvenčních lineárních sond je šířka pouze asi 3,5 mm (přijímací otvor pro snímkování v rovině obecně přesahuje 15 mm, což je mnohem větší než šířka plátku).Pokud se tedy odražená ozvěna těla punkční jehly mimo rovinu má vrátit do sondy, lze zajistit pouze to, že úhel mezi punkční jehlou a zobrazovací rovinou je blízký 90 stupňům.Jak tedy posoudíte vertikální úhel?Nejviditelnějším jevem je dlouhý „ohon komety“ táhnoucí se za silnou jasnou skvrnou.Je to proto, že když ultrazvukové vlny dopadají vertikálně na vpichovací jehlu, kromě ozvěn přímo odražených zpět k sondě povrchem jehly, vstupuje do jehly malé množství ultrazvukové energie.Ultrazvuk se rychle šíří kovem a v něm dochází k mnoha odrazům tam a zpět, protože ozvěny odrážející se mnohokrát přišly později, vzniká dlouhý „ohon komety“.Jakmile jehla není kolmá k zobrazovací rovině, zvukové vlny odražené tam a zpět se budou odrážet v jiných směrech a nemohou se vrátit do sondy, takže „ohon komety“ není vidět.Fenomén ohonu komety lze pozorovat nejen při vpichu mimo rovinu, ale také v punkci v rovině.Když je punkční jehla téměř rovnoběžná s povrchem sondy, lze vidět řady vodorovných čar.
Abychom graficky ilustrovali „ocas komety“ v rovině a mimo rovinu, vezmeme skoby ve výkonu mimo rovinu a v rovině, výsledky jsou zobrazeny na obrázku níže.
Obrázek níže ukazuje obrazový výkon z různých úhlů, když je tělo jehly mimo rovinu a je skenován rotující ventilátor.Když je sonda kolmá k punkční jehle, znamená to, že punkční jehla je kolmá k rovině ultrazvukového zobrazení, takže můžete vidět zřejmý „ocas komety“.
Udržujte sondu kolmo k punkční jehle a pohybujte se podél těla jehly směrem ke špičce jehly.Když „ohon komety“ zmizí, znamená to, že skenovací sekce je blízko hrotu jehly a světlý bod zmizí dále vpředu.Poloha před zmizením světlé skvrny je tam, kde je špička jehly.Pokud si nejste jisti, můžete to znovu potvrdit malým úhlem rotujícího ventilátoru poblíž této polohy.
Hlavním účelem výše uvedeného je pomoci začátečníkům rychle najít, kde se nachází punkční jehla a hrot jehly.Práh technologie ultrazvukem naváděné punkce není tak vysoký a co bychom měli udělat, je uklidnit se a dobře porozumět této dovednosti.
Čas odeslání: únor-07-2022
