超音波装置の普及に伴い、視覚化作業に超音波を使用できる臨床医療従事者が増えています。超音波ガイド下の穿刺技術を知らない人は、この業界に留まるのは残念です。しかし、私が臨床での使用を観察したところ、超音波装置の人気と超音波視覚化の人気は同等ではありません。バスキュラーアクセス領域における超音波ガイド下穿刺の場合、超音波はあるものの、どこに穿刺針があったのかが分からず、まだ分かったふりをしている段階の人が多い。真の超音波ガイド下穿刺技術では、まず、針または針先の位置を推定するのではなく、超音波下で確認してから超音波ガイド下で「盲目的に穿刺する」ことが必要です。今日は、超音波下での穿刺針の可視性と不可視性について説明します。
超音波ガイド下の穿刺は一般に面内穿刺と面外穿刺に分けられ、どちらも血管アクセスの分野で適用され、よく習得されています。以下は、超音波ガイド下血管アクセス処置に関する米国超音波医学会の診療ガイドラインからの抜粋であり、2 つの技術について説明しています。
面内（長軸）VS 面外（短軸）
・面内／面外は針との相対関係を示し、超音波撮像面に平行な針は面内、超音波撮像面に垂直な針は面外とする。
- 一般に、面内穿刺は血管の長軸または縦断面を示します。面外穿刺は、血管の短軸または断面を示します。
- したがって、面外/短軸と面内/長軸は、デフォルトでは血管アクセス超音波と同義です。
- 面外は血管中心の上部から行うことができますが、先端の深さを過小評価しないようにプローブを回転させて針の先端を追跡する必要があります。プローブは針本体から先端に向かって扇状に動き、先端の輝点が消えた瞬間が先端位置点となります。
- 面内では針先端の位置を静的に観察できますが、針が配置されている面または血管の中心面から簡単に「滑り出す」可能性があります。面内穿刺は、大きな血管に適しています。
- 面内/面外併用法: 面外/短軸スキャンを利用して針先が血管の中心に到達していることを確認し、プローブを回転させて面内/長軸の針入を行います。 。
平面内で針の先端や針本体全体をリアルタイムで静的に観察できる機能は、明らかに非常に役立ちます。しかし、穿刺フレームの助けを借りずに針を超音波イメージング面に保持するには、技術を習得するために数百回の練習が必要です。多くの場合、穿刺の角度が大きすぎるため、針は超音波画像面内にはっきりと存在しますが、針がどこにあるかはわかりません。隣のおじいさんに何が起こっているのか聞いてください。医師は、穿刺針が超音波走査線に対して垂直ではないため、見えないと言うかもしれません。では、なぜ穿刺角度が少し小さいとかすかに見え、さらに小さいとさらにはっきりと見えるのでしょうか。彼はなぜなのか困惑しているかもしれません。
下図の穿刺針の角度はそれぞれ 17° と 13° です (後知恵で測定)。角度 13° の場合は穿刺針の全体が非常にはっきりと表示され、角度 17° の場合は、針本体はうっすらとしか見えず、角度はフードウインク分大きくなっています。では、わずか4°の違いで、なぜ穿刺針の表示角度にこれほど大きな違いがあるのでしょうか。
超音波の発信、受信、焦点合わせから始める必要があります。写真のフォーカスにおける絞り制御と同様に、写真上の各点は絞りを通過するすべての光の合焦効果であり、超音波画像上の各点は発信絞りと受信絞り内のすべての超音波トランスデューサーの合焦効果です。 。下の図では、赤い線は超音波の放射焦点の範囲を概略的に示し、緑色の線は受信焦点の範囲を概略的に示します (右枠)。針は鏡面反射を生成するのに十分明るいため、白い線は鏡面反射に対する法線方向を示します。発光の焦点範囲をマークする赤い線が2本の「光線」のようなものであると仮定すると、針鏡に当たった後、反射された「光線」は写真の2本のオレンジ色の線のようになります。緑色の線より右側の「光線」は受信開口を超えてプローブで受信できないため、受信できる「光線」は写真のオレンジ色の部分に表示されます。17°では、プローブは依然として非常に少量の超音波エコーを受信できるため、対応する画像はかすかに見えますが、13°では、17°よりもはるかに多くのエコーを受信できるため、画像もより鮮明に表示されることがわかります。クリア。穿刺角度が減少するにつれて、針はますます水平になり、針本体の反射エコーをより多く効果的に受信できるようになり、針の開発がますます良くなります。
一部の細心の注意を払う人は、角度が特定の値未満の場合（針が完全に「平ら」になる必要はない）、針本体の発達が基本的に同じレベルの透明度を維持するという現象を見つけることもあります。そして、これはなぜでしょうか?上の図で、受信焦点の範囲 (緑の線) よりも小さい発光焦点の範囲 (赤線) を引くのはなぜですか?これは、超音波イメージング システムでは、送信焦点は 1 つの焦点深度のみであり、送信焦点の深度を調整して、焦点を当てている深度付近の画像をより鮮明にすることはできますが、これは望ましくないからです。焦点深度を超えるとぼやけてしまいます。これは、背景を前景にすべてボケさせるために大きな絞りと小さな被写界深度を必要とする、美しい女性の芸術的な写真を撮るというニーズとは大きく異なります。超音波イメージングでは、焦点深度の前後の範囲で画像が十分に鮮明であることが必要であるため、より大きな被写界深度を得るには送信口径を小さくするしかなく、これにより画像の均一性が維持されます。フォーカスの受信に関しては、超音波イメージング システムが完全にデジタル化されているため、各トランスデューサー/アレイ要素の超音波エコーが保存され、動的連続フォーカスがすべてのイメージング深度に対してデジタル的に実行されます。したがって、エコー信号を受信するアレイ要素がすべて利用されている限り、受信開口をできるだけ大きく開くように努めることができ、より細かい焦点とより優れた解像度を確保できます。先ほどの話に戻りますが、穿刺角度がある程度小さくなると、小さい口径から発せられた超音波は針体で反射した後、大きい受信口径で受信できるため、針体の開発効果が大きく現れます。当然基本的には変わりません。
上記のプローブの場合、面内の穿孔角度が 17° を超え、針が見えない場合はどうすればよいでしょうか?システムがサポートしている場合は、針強調機能を試すことができます。いわゆる穿刺針強化技術とは、一般に、組織の通常のスキャン フレームの後に、送信と受信の両方が偏向され、偏向の方向が針本体の方向に向かう別のスキャン フレームが挿入されることを意味します。 、針本体の反射エコーが可能な限り受信焦点開口部に入るようにします。そして、偏向画像中の針本体の強い画像を抽出し、正常組織画像と融合して表示する。プローブアレイ要素のサイズと周波数により、高周波リニアアレイプローブの偏向角は通常30°以下であるため、穿刺角度が30°を超える場合、針本体のみがはっきりと見えます。あなた自身の想像力によって。
次に、面外パンクチャのシナリオを見てみましょう。面内ニードルの発達の原理を理解すると、面外ニードルの発達を分析することがはるかに簡単になります。練習ガイドで説明されている回転ファンスイープは、面外穿刺にとって重要なステップであり、これは針先端の位置を見つけるだけでなく、針本体を見つけることにも当てはまります。ただ、その時点では穿刺針と超音波画像が同一平面上にないだけです。穿刺針が撮像面に対して垂直である場合にのみ、穿刺針に入射した超音波は反射して超音波プローブに戻ることができる。プローブの厚さ方向は一般に音響レンズの物理的な焦点を通るため、送信と受信の両方の開口はこの方向では同じになります。そして、開口部のサイズはトランスデューサウェハの幅です。高周波リニアアレイプローブの場合、幅はわずか約 3.5 mm です (面内イメージングの受光開口は一般に 15 mm を超え、これはウェハ幅よりもはるかに大きいです)。したがって、面外の穿刺針本体の反射エコーが探触子に戻る場合には、穿刺針と撮像面とのなす角度が９０度に近いことが確保されなければならない。では、垂直角はどうやって判断するのでしょうか？最も明白な現象は、強い輝点の後ろに引きずられる長い「彗星の尾」です。それは、穿刺針に垂直に超音波を入射すると、針表面でプローブに直接反射されるエコーに加えて、微量の超音波エネルギーが針内に入射するためです。超音波は金属中を高速で伝わり、内部で何度も反射が起こり、その後何度も反射したエコーにより、長い「彗星の尾」が形成されます。針が撮像面に対して垂直でなくなると、前後に反射した音波は他の方向に反射して探査機に戻れなくなるため、「彗星の尾」は見えなくなります。彗星の尾の現象は、面外パンクチャーだけでなく、面内パンクチャーでも見られます。穿刺針がプローブ表面とほぼ平行になると、横線の列が見えます。
面内および面外の「彗星の尾」をよりグラフィカルに説明するために、水中のステープルの面外および面内の掃引パフォーマンスを取得します。結果を下の図に示します。
下の写真は、針本体が平面外にあり、回転するファンがスキャンされたときの、さまざまな角度の画像パフォーマンスを示しています。プローブが穿刺針に対して垂直であるということは、穿刺針が超音波撮像面に対して垂直であることを意味し、明らかな「彗星の尾」を見ることができます。
プローブを穿刺針に対して垂直に保ち、針本体に沿って針先端に向かって移動します。「彗星の尾」が消えるということは、走査部が針先に近づいたことを意味し、さらに先では輝点が消えていくことになります。輝点が消える前の位置が針先の位置です。よくわからない場合は、この位置の近くで小角度の回転ファン スイープを実行して、再度確認してください。
上記の主な目的は、初心者が穿刺針と針先の場所をすぐに見つけられるようにすることです。超音波ガイド下穿刺技術の敷居はそれほど高くなく、落ち着いて技術をよく理解することが大切です。
投稿日時: 2022 年 2 月 7 日
