Историја на централен венски пристап
1. 1929: Германскиот хирург Вернер Форсман постави уринарен катетер од левата предна кубитална вена и со рендген потврди дека катетерот навлегол во десната преткомора
2. 1950: Централните венски катетри се масовно произведени како нова опција за централен пристап
3. 1952: Aubaniac предложи пункција на субклавијална вена, Вилсон последователно предложи CVC катетеризација врз основа на субклавијалната вена
4. 1953: Свен-Ивар Селдингер предложи да се замени тврдата игла со водилка од метална водичка жица катетер за периферна венпункција, а техниката Селдингер стана револуционерна технологија за поставување на централен венски катетер.
5. 1956: Форсман, Курнанд, Ричардс ја добија Нобеловата награда за медицина за нивниот придонес во срцевата катетеризација
6. 1968: Прв извештај на англиски јазик за внатрешен југуларен венски пристап за мониторинг на централниот венски притисок
7. 1970: За прв пат беше предложен концептот на тунелен катетер
8. 1978: Венски доплер локатор за означување на површината на телото на внатрешната југуларна вена
9. 1982: Употребата на ултразвук за насочување на централниот венски пристап беше првпат пријавена од Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al првпат пријавиле употреба на ултразвук за откривање на пневмоторакс
11. 2001: Бирото за здравствени истражувања и известување за квалитетни докази го наведува ултразвукот на централната венска пристапна точка за нега како една од 11-те практики достојни за широка промоција
12. 2008: Американскиот колеџ за лекари за итни случаи го наведува централниот венски пристап управуван со ултразвук како „основна или примарна апликација за итен ултразвук“
13.2017: Амир и други сугерираат дека ултразвукот може да се користи за да се потврди локацијата на CVC и да се исклучи пневмоторакс за да се заштеди време и да се обезбеди точност
Дефиниција на централен венски пристап
1. CVC генерално се однесува на вметнување на катетер во централната вена преку внатрешната југуларна вена, субклавијална вена и феморална вена, обично врвот на катетерот се наоѓа во горната шуплива вена, долната шуплива вена, кавалско-атријална спојка, десна преткомора или брахиоцефалична вена, меѓу кои и горната шуплива вена.Се претпочита венска или шуплина-атријална спојка
2. Периферно вметнат централен венски катетер е PICC
3. Централниот венски пристап главно се користи за:
а) Концентрирана инјекција на вазопресин, инозитол итн.
б) Катетри со голем отвор за инфузија на течности за реанимација и крвни продукти
в) Катетер со голем отвор за бубрежна супституциона терапија или терапија за размена на плазма
г) Парентерално управување со исхраната
д) Долгорочен третман со лекови со антибиотици или хемотерапија
ѓ) Катетер за ладење
е) Обвивки или катетри за други линии, како што се катетри за пулмонална артерија, жици за пејсинг и ендоваскуларни процедури или за срцеви интервентни процедури итн.
Основни принципи на поставување на CVC со ултразвук
1. Претпоставки за традиционална CVC канулација врз основа на анатомски обележја: очекувана васкуларна анатомија и проодност на вените
2. Принципи на насоки за ултразвук
а) Анатомска варијација: локација на вената, самите анатомски маркери на површината на телото;ултразвукот овозможува визуелизација и проценка во реално време на садовите и соседната анатомија
б) Васкуларна проодност: предоперативната ултрасонографија може навреме да открие тромбоза и стеноза (особено кај критично болни пациенти со висока инциденца на длабока венска тромбоза)
в) Потврда за позиционирање на вметната вена и врвот на катетерот: набљудување во реално време на влезот на водичката жица во вена, брахиоцефалична вена, долна вена кава, десна преткомора или горната вена кава
г) Намалени компликации: тромбоза, срцева тампонада, артериска пункција, хемоторакс, пневмоторакс
Избор на сонда и опрема
1. Карактеристики на опремата: 2D сликата е основа, колор доплер и пулсен доплер можат да разликуваат артерии и вени, управувањето со медицинската евиденција како дел од медицинската документација на пациентот, стерилната покривка/спој на сонда обезбедува стерилна изолација
2. Избор на сонда:
а) Пенетрација: Внатрешните југуларни и феморални вени обично се длабоки 1-4 cm под кожата, а на субклавијалната вена и се потребни 4-7 cm
б) соодветна резолуција и прилагодлив фокус
в) Сонда со мала големина: широка 2~4 см, лесна за набљудување на долгите и кратките оски на крвните садови, лесна за поставување на сондата и иглата
г) обично се користи мала линеарна низа од 7~12MHz;мала конвексна под клучната коска, детска сонда за хокејски стап
Метод на кратка оска и метод на долга оска
Односот помеѓу сондата и иглата одредува дали е во рамнина или надвор од рамнина
1. Врвот на иглата не може да се види за време на операцијата, а положбата на врвот на иглата треба да се одреди со динамичко замавнување на сондата;предности: кратка крива на учење, подобро набљудување на периваскуларното ткиво и лесно поставување на сондата за дебели луѓе и краток врат;
2. Целосното тело на иглата и врвот на иглата може да се видат за време на операцијата;предизвик е постојано да се држат крвните садови и иглите во рамнината на ултразвучната слика
статични и динамични
1. Статички метод, ултразвукот се користи само за предоперативна проценка и избор на точки за вметнување игла
2. Динамичен метод: пункција со ултразвук во реално време
3. Метод на обележување на површината на телото < статичен метод < динамичен метод
Пункција и катетеризација на CVC водена со ултразвук
1. Предоперативна подготовка
а) Регистрација на информации за пациентот за да се води евиденција на графиконот
б) Скенирајте го местото што треба да се пробие за да се потврди васкуларната анатомија и проодност и да се одреди хируршкиот план
в) Прилагодете ја добивката, длабочината, итн. за да ја добиете најдобрата состојба на сликата
г) Поставете ја опремата за ултразвук за да се осигурате дека точката на пункција, сондата, екранот и видната линија се колинеарни
2. Интраоперативни вештини
а) Физиолошки солен раствор се користи на површината на кожата наместо спојката за да се спречи спојката да влезе во човечкото тело
б) Недоминантната рака лесно ја држи сондата и лесно се потпира на пациентот за стабилизација
в) Држете ги очите фиксирани на екранот со ултразвук и почувствувајте ги промените на притисокот испратени од иглата со рацете (чувство на неуспех)
г) Воведување на жица за водич: Авторот препорачува најмалку 5 cm од водилката да се стави во централниот венски сад (т.е. водичката жица треба да биде најмалку 15 cm од иглата);Треба да се внесе 20~30cm, но водичката жица влегува толку длабоко што лесно може да предизвика аритмија
д) Потврда за положбата на водичката жица: Скенирајте по кратката оска, а потоа долгата оска на крвниот сад од дисталниот крај, и следете ја положбата на водичката жица.На пример, кога внатрешната југуларна вена е пробиена, неопходно е да се потврди дека водичката жица влегува во брахиоцефаличната вена.
ѓ) Направете мал засек со скалпел пред проширување, дилататорот поминува низ целото ткиво пред крвниот сад, но избегнувајте да го пробиете крвниот сад.
3. Замка за канулирање на внатрешната југуларна вена
а) Односот помеѓу каротидната артерија и внатрешната југуларна вена: Анатомски, внатрешната југуларна вена генерално се наоѓа на надворешната страна на артеријата.За време на скенирањето со кратка оска, бидејќи вратот е кружен, скенирањето на различни позиции формира различни агли и може да се појават преклопување на вените и артериите.Феномен.
б) Избор на влезната точка на иглата: проксималниот дијаметар на цевката е голем, но е поблиску до белите дробови и ризикот од пневмоторакс е висок;се препорачува да се скенира за да се потврди дека крвниот сад на влезната точка на иглата е длабок 1~2 cm од кожата
в) Скенирајте ја целата внатрешна југуларна вена однапред, проценете ја анатомијата и проодноста на крвниот сад, избегнувајте тромб и стеноза на точката на пункција и одвојте ја од каротидната артерија
г) Избегнувајте пункција на каротидна артерија: пред вазодилатација, точката на пункција и положбата на водичката жица треба да се потврдат во погледот на долгата и кратката оска.Од безбедносни причини, сликата на долгата оска на водичката жица треба да се види во брахиоцефаличната вена.
д) Вртење на главата: традиционалниот метод на пункција со означување препорачува вртење на главата за да се истакне ознаката на стерноклеидомастоидниот мускул и изложување и фиксирање на внатрешната југуларна вена, но вртењето на главата за 30 степени може да предизвика внатрешната југуларна вена и каротидната артерија да се преклопат за повеќе од 54%, а пункција водена со ултразвук не е можна.Се препорачува да се сврти
4. Катетеризација на субклавијална вена
а) Треба да се забележи дека ултразвучното скенирање на субклавијалната вена е донекаде тешко
б) Предности: анатомската положба на вената е релативно сигурна, што е погодно за пункција во авион
в) Вештини: Сондата се поставува долж клучната коска во фосата под неа, покажувајќи го погледот на кратка оска, а сондата полека се лизга по средината;технички, тука е пробиена аксиларната вена;свртете ја сондата за 90 степени за да го прикажете изгледот на крвниот сад со долга оска, сондата е малку навалена кон главата;по стабилизирањето на сондата, иглата се пробива од центарот на страната на сондата, а иглата се вметнува под ултразвучно водство во реално време
г) Неодамна, мала микроконвексна пункција со малку помала фреквенција се користи за водење, а сондата е помала и може да гледа подлабоко
5. Катетеризација на феморалната вена
а) Предности: Да се чува подалеку од респираторен тракт и опрема за следење, без ризик од пневмоторакс и хемоторакс
б) Нема многу литература за пункција водена со ултразвук.Некои луѓе мислат дека е многу сигурно да се пробие површината на телото со очигледни маркери, но ултразвукот е неефикасен.Ултразвучното водење е многу погодно за FV анатомски варијации и срцев удар.
в) Држењето на ногата на жаба го намалува преклопувањето на врвот на FV со FA, ја крева главата и ги продолжува нозете нанадвор за да го прошири венскиот лумен
г) Техниката е иста како и за пункција на внатрешната југуларна вена
Позиционирање на жицата за водич за срцев ултразвук
1. TEE срцевиот ултразвук има најпрецизно позиционирање на врвот, но е штетно и не може да се користи рутински
2. Метод за подобрување на контрастот: користете ги микромеурите во нормалниот солен раствор што тресе како контраст и влезете во десната преткомора во рок од 2 секунди по исфрлањето на ламинарниот проток од врвот на катетерот
3. Потребно е големо искуство во скенирање на срце со ултразвук, но може да се потврди во реално време, привлечно
Ултразвучно скенирање на белите дробови за да се исклучи пневмоторакс
1. Централната венска пункција водена со ултразвук не само што ја намалува инциденцата на пневмоторакс, туку има и висока чувствителност и специфичност за откривање на пневмоторакс (повисоко од рендген на граден кош)
2. Се препорачува да се интегрира во постоперативниот процес на потврда, кој може брзо и прецизно да се провери покрај креветот.Доколку е интегриран со претходниот дел од срцевиот ултразвук, се очекува да се скрати времето на чекање за употреба на катетер.
3. Ултразвук на белите дробови: (надворешни дополнителни информации, само за референца)
Нормална слика на белите дробови:
Линија А: плевралната хиперехоична линија која се лизга со дишењето, проследена со повеќе линии паралелни со неа, еднакво оддалечени и атенуирани со длабочина, односно лизгање на белите дробови
М-ултразвукот покажа дека хиперехоичната линија што се враќа во насока на сондата со дишењето е како море, а линијата на пекторалната мувла е песочна, односно знакот на плажата.
Кај некои нормални луѓе, последниот меѓуребрен простор над дијафрагмата може да открие помалку од 3 слики слични на ласерски зрак кои потекнуваат од линијата на пекторалната мувла, се протегаат вертикално на дното на екранот и се враќаат со дишење - Б линија
Слика од пневмоторакс:
Линијата Б исчезнува, лизгањето на белите дробови исчезнува, а знакот на плажата се заменува со знакот за баркод.Дополнително, знакот за белодробна точка се користи за одредување на степенот на пневмоторакс, а точката на белите дробови се појавува таму каде што наизменично се појавуваат знакот на плажа и знакот за баркод.
Обука за CVC водена со ултразвук
1. Недостаток на консензус за стандардите за обука и сертификација
2. Постои перцепција дека техниките на слепо вметнување се губат при учењето на техниките на ултразвук;сепак, како што техниките на ултразвук стануваат сè пораспространети, мора да се земе предвид изборот помеѓу безбедноста на пациентот и одржувањето на техники кои можеби ќе бидат со помала веројатност да се користат
3. Проценката на клиничката компетентност треба да се бодува со набљудување на клиничката пракса наместо да се потпира на бројот на процедури
Во заклучок
Клучот за ефикасен и безбеден CVC управуван со ултразвук е свесноста за замките и ограничувањата на оваа техника, покрај правилната обука.
Време на објавување: 26-11-2022 година
