Historia centralnego dostępu żylnego
1. 1929: Niemiecki chirurg Werner Forssmann założył cewnik moczowy z lewej przedniej żyły łokciowej i potwierdził za pomocą zdjęcia rentgenowskiego, że cewnik wszedł do prawego przedsionka
2. 1950: Centralne cewniki żylne są produkowane masowo jako nowa opcja dostępu centralnego
3. 1952: Aubaniac zaproponował nakłucie żyły podobojczykowej, następnie Wilson zaproponował cewnikowanie CVC w oparciu o żyłę podobojczykową
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger zaproponował zastąpienie twardej igły cewnikiem prowadzącym z metalowym drutem prowadzącym do nakłucia żyły obwodowej, a technika Seldingera stała się rewolucyjną technologią umieszczania cewnika w żyle centralnej
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards zdobyli Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za wkład w cewnikowanie serca
6. 1968: Pierwszy raport w języku angielskim dotyczący dostępu do żyły szyjnej wewnętrznej w celu monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego
7. 1970: Po raz pierwszy zaproponowano koncepcję cewnika tunelowego
8. 1978: Dopplerowski lokalizator żylny do oznaczania powierzchni korpusu żyły szyjnej wewnętrznej
9. 1982: Peters et al.
10. 1987: Wernecke i wsp. po raz pierwszy opisali zastosowanie ultradźwięków do wykrywania odmy opłucnowej
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting wymienia ultrasonografię w centralnym punkcie dostępu żylnego jako jedną z 11 praktyk godnych powszechnej promocji
12. 2008: American College of Emergency Physicians wymienia centralny dostęp żylny pod kontrolą USG jako „podstawową lub podstawową aplikację ultrasonograficzną w nagłych wypadkach”
13.2017: Amir i wsp. sugerują, że USG może być użyte do potwierdzenia lokalizacji CVC i wykluczenia odmy opłucnowej w celu zaoszczędzenia czasu i zapewnienia dokładności
Definicja centralnego dostępu żylnego
1. CVC ogólnie odnosi się do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej przez żyłę szyjną wewnętrzną, żyłę podobojczykową i żyłę udową, zwykle końcówka cewnika znajduje się w żyle głównej górnej, żyle głównej dolnej, połączeniu żyły głównej z przedsionkiem, prawego przedsionka lub żyły ramienno-głowowej, w tym żyły głównej górnej.Preferowane jest połączenie żylne lub jama-przedsionek
2. Centralny cewnik żylny wprowadzony obwodowo to PICC
3. Centralny dostęp żylny służy głównie do:
a) Skoncentrowana iniekcja wazopresyny, inozytolu itp.
b) Cewniki o dużej średnicy do infuzji płynów resuscytacyjnych i produktów krwiopochodnych
c) Cewnik o dużej średnicy do terapii nerkozastępczej lub terapii wymiany osocza
d) Zarządzanie żywieniem pozajelitowym
e) Długotrwała antybiotykoterapia lub chemioterapia
f) Cewnik chłodzący
g) Osłony lub cewniki do innych linii, takich jak cewniki do tętnicy płucnej, druty stymulatorowe i procedury wewnątrznaczyniowe lub do zabiegów interwencyjnych kardiologicznych itp.
Podstawowe zasady umieszczania CVC pod kontrolą USG
1. Założenia tradycyjnej kaniulacji CVC w oparciu o cechy anatomiczne: przewidywaną anatomię naczyń i drożność żył
2. Zasady prowadzenia USG
a) Zmienność anatomiczna: lokalizacja żył, same znaczniki anatomiczne powierzchni ciała;ultradźwięki umożliwiają wizualizację i ocenę naczyń w czasie rzeczywistym oraz otaczającej je anatomii
b) Drożność naczyń: przedoperacyjna ultrasonografia może wykryć zakrzepicę i zwężenie w czasie (szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym z dużą częstością występowania zakrzepicy żył głębokich)
c) Potwierdzenie wprowadzonej żyły i ułożenia końcówki cewnika: obserwacja w czasie rzeczywistym wejścia prowadnika do żyły, żyły ramienno-głowowej, żyły głównej dolnej, prawego przedsionka lub żyły głównej górnej
d) Zmniejszenie powikłań: zakrzepicy, tamponady serca, przebicia tętnicy, krwiaka opłucnowego, odmy opłucnowej
Wybór sondy i sprzętu
1. Cechy sprzętu: podstawą jest obraz 2D, kolorowy Doppler i pulsacyjny Doppler rozróżniają tętnice i żyły, zarządzanie dokumentacją medyczną w ramach dokumentacji medycznej pacjenta, sterylna nakładka na sondę/sprzęgacz zapewnia sterylną izolację
2. Wybór sondy:
a) Penetracja: Żyły szyjne wewnętrzne i udowe znajdują się zwykle na głębokość 1-4 cm pod skórą, a żyła podobojczykowa potrzebuje 4-7 cm
b) odpowiednia rozdzielczość i regulacja ostrości
c) Sonda o małym rozmiarze: szerokość 2 ~ 4 cm, łatwa obserwacja długich i krótkich osi naczyń krwionośnych, łatwe umieszczenie sondy i igły
d) ogólnie stosowana jest mała liniowa macierz 7 ~ 12MHz;mała wypukła pod obojczykiem, dziecięca sonda do kija hokejowego
Metoda krótkiej osi i metoda długiej osi
Relacja między sondą a igłą określa, czy jest ona w płaszczyźnie, czy poza płaszczyzną
1. Końcówka igły jest niewidoczna podczas operacji, a położenie końcówki igły należy określić poprzez dynamiczne kołysanie sondą;zalety: krótka krzywa uczenia, lepsza obserwacja tkanki okołonaczyniowej, łatwe umieszczenie sondy u osób otyłych i krótkich szyi;
2. Podczas operacji można zobaczyć cały korpus igły i końcówkę igły;utrzymanie naczyń krwionośnych i igieł w płaszczyźnie obrazowania ultrasonograficznego przez cały czas jest wyzwaniem
statyczne i dynamiczne
1. Metoda statyczna, USG służy jedynie do oceny przedoperacyjnej i wyboru punktów wkłucia igły
2. Metoda dynamiczna: nakłucie pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym
3. Metoda znakowania powierzchni ciała < metoda statyczna < metoda dynamiczna
Nakłucie CVC i cewnikowanie pod kontrolą USG
1. Przygotowanie przedoperacyjne
a) Rejestracja informacji o pacjencie w celu prowadzenia zapisów wykresów
b) Zeskanować miejsce nakłucia, aby potwierdzić anatomię i drożność naczyń oraz ustalić plan operacji
c) Dostosuj wzmocnienie obrazu, głębię itp., aby uzyskać najlepszy stan obrazu
d) Ustaw aparat ultrasonograficzny tak, aby punkt nakłucia, sonda, ekran i linia wzroku były współliniowe
2. Umiejętności śródoperacyjne
a) Sól fizjologiczna jest stosowana na powierzchnię skóry zamiast środka sprzęgającego, aby zapobiec przedostaniu się środka sprzęgającego do organizmu człowieka
b) Ręka niedominująca lekko trzyma sondę i lekko opiera się o pacjenta w celu ustabilizowania
c) Utkwić wzrok w ekranie USG i poczuć dłońmi zmiany ciśnienia wysyłane przez igłę (poczucie porażki)
d) Wprowadzenie prowadnika: Autor zaleca wprowadzenie co najmniej 5 cm prowadnika do centralnego naczynia żylnego (tj. prowadnik powinien znajdować się co najmniej 15 cm od gniazda igły);Trzeba wprowadzić 20 ~ 30 cm, ale przewód doprowadzający wchodzi tak głęboko, że łatwo jest spowodować arytmię
e) Potwierdzenie położenia prowadnika: Zeskanować wzdłuż krótszej osi, a następnie długiej osi naczynia krwionośnego od dystalnego końca i śledzić położenie prowadnika.Na przykład w przypadku nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej konieczne jest potwierdzenie wprowadzenia prowadnika do żyły ramienno-głowowej.
f) Wykonaj małe nacięcie skalpelem przed rozszerzeniem, rozszerzacz przechodzi przez całą tkankę przed naczyniem krwionośnym, ale unikaj nakłucia naczynia krwionośnego
3. Pułapka kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej
a) Związek między tętnicą szyjną a żyłą szyjną wewnętrzną: Z anatomicznego punktu widzenia żyła szyjna wewnętrzna jest zwykle zlokalizowana na zewnątrz tętnicy.Podczas skanowania w osi krótkiej, ponieważ szyja jest okrągła, skanowanie w różnych pozycjach tworzy różne kąty i może wystąpić nakładanie się żył i tętnic.Zjawisko.
b) Wybór miejsca wkłucia igły: rurka proksymalna ma dużą średnicę, ale jest bliżej płuca, a ryzyko odmy opłucnowej jest duże;zaleca się wykonanie skanowania w celu potwierdzenia, że naczynie krwionośne w punkcie wejścia igły znajduje się na głębokości 1–2 cm od skóry
c) Wcześniej zeskanować całą żyłę szyjną wewnętrzną, ocenić anatomię i drożność naczynia krwionośnego, uniknąć zakrzepu i zwężenia w miejscu nakłucia oraz oddzielić je od tętnicy szyjnej
d) Unikaj nakłucia tętnicy szyjnej: Przed rozszerzeniem naczyń należy potwierdzić miejsce nakłucia i położenie prowadnika w projekcjach w osi długiej i krótkiej.Ze względów bezpieczeństwa obraz prowadnika w osi długiej musi być widoczny w żyle ramienno-głowowej.
e) Obracanie głowy: Tradycyjna metoda nakłuwania zaleca obrócenie głowy w celu zaznaczenia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz odsłonięcia i utrwalenia żyły szyjnej wewnętrznej, ale obrócenie głowy o 30 stopni może spowodować nałożenie żyły szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej o więcej niż 54%, a punkcja pod kontrolą USG nie jest możliwa.Zaleca się skręcanie
4. Cewnikowanie żyły podobojczykowej
a) Należy zauważyć, że badanie ultrasonograficzne żyły podobojczykowej jest dość trudne
b) Zalety: Anatomiczna pozycja żyły jest stosunkowo niezawodna, co jest wygodne w przypadku nakłucia w płaszczyźnie
c) Umiejętności: Sondę umieszcza się wzdłuż obojczyka w dole pod nim, pokazując widok w osi krótkiej, a sondę powoli przesuwa się po środku;technicznie rzecz biorąc, żyła pachowa jest tutaj nakłuta;obrócić sondę o 90 stopni, aby wyświetlić widok naczynia krwionośnego w osi długiej, sonda jest lekko pochylona w kierunku głowy;po ustabilizowaniu sondy następuje nakłucie igłą od strony środkowej sondy i wprowadzenie igły pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym
d) Ostatnio do prowadzenia zastosowano małe mikrowypukłe nakłucie o nieco mniejszej częstotliwości, a sonda jest mniejsza i widzi głębiej
5. Cewnikowanie żyły udowej
a) Zalety: Przechowywać z dala od dróg oddechowych i urządzeń monitorujących, brak ryzyka odmy opłucnowej i krwiaka opłucnowego
b) Niewiele jest piśmiennictwa na temat punkcji pod kontrolą USG.Niektórzy uważają, że nakłucie powierzchni ciała oczywistymi markerami jest bardzo niezawodne, ale ultradźwięki są nieskuteczne.Naprowadzanie ultrasonograficzne jest bardzo przydatne w przypadku zmienności anatomicznej FV i zatrzymania krążenia.
c) Pozycja żabiej nogi zmniejsza nakładanie się górnej części FV na FA, podnosi głowę i prostuje nogi na zewnątrz, aby poszerzyć światło żylne
d) Technika jest taka sama jak w przypadku nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej
Pozycjonowanie prowadnika USG serca
1. Ultrasonografia serca TEE ma najdokładniejsze pozycjonowanie końcówki, ale jest szkodliwa i nie może być stosowana rutynowo
2. Metoda wzmocnienia kontrastu: użyj mikropęcherzyków w wytrząsanej soli fizjologicznej jako środka kontrastowego i wprowadź prawy przedsionek w ciągu 2 sekund po wyrzuceniu przepływu laminarnego z końcówki cewnika
3. Wymaga dużego doświadczenia w badaniu ultrasonograficznym serca, ale może być weryfikowany w czasie rzeczywistym, atrakcyjny
USG płuc w celu wykluczenia odmy opłucnowej
1. Centralne nakłucie żyły pod kontrolą USG nie tylko zmniejsza częstość występowania odmy opłucnowej, ale także charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością wykrywania odmy opłucnowej (wyższą niż RTG klatki piersiowej)
2. Zaleca się włączenie go do procesu potwierdzenia pooperacyjnego, który można szybko i dokładnie sprawdzić przy łóżku chorego.Jeśli zostanie zintegrowana z poprzednią sekcją USG serca, ma skrócić czas oczekiwania na założenie cewnika.
3. USG płuc: (zewnętrzne informacje uzupełniające, tylko w celach informacyjnych)
Normalny obraz płuc:
Linia A: Hiperechogeniczna linia opłucnej, która przesuwa się podczas oddychania, po której następuje wiele linii równoległych do niej, równoodległych i osłabionych wraz z głębokością, czyli przesuwanie się płuca
M-ultrasonografia wykazała, że hiperechogeniczna linia poruszająca się ruchem posuwisto-zwrotnym w kierunku sondy podczas oddychania była jak morze, a linia pleśni piersiowej była jak piasek, czyli znak plaży
U niektórych normalnych osób ostatnia przestrzeń międzyżebrowa nad przeponą może wykryć mniej niż 3 obrazy przypominające wiązkę lasera, pochodzące z linii piersiowej, rozciągające się pionowo u dołu ekranu i poruszające się ruchem posuwisto-zwrotnym podczas oddychania — linia B
Obraz odmy opłucnowej:
Linia B znika, znika przesuwanie się płuca, a znak plaży zostaje zastąpiony znakiem kodu kreskowego.Ponadto znak punktu płucnego służy do określenia rozległości odmy opłucnowej, a punkt płucny pojawia się tam, gdzie na przemian pojawiają się znak plaży i znak kodu kreskowego.
Szkolenie CVC pod kontrolą USG
1. Brak konsensusu w sprawie standardów szkoleń i certyfikacji
2. Istnieje przekonanie, że techniki wprowadzania na ślepo są tracone podczas nauki technik ultrasonograficznych;jednak w miarę jak techniki ultrasonograficzne stają się coraz bardziej rozpowszechnione, należy rozważyć wybór między bezpieczeństwem pacjenta a utrzymaniem technik, których stosowanie może być mniej prawdopodobne
3. Ocena kompetencji klinicznych powinna być oceniana na podstawie obserwacji praktyki klinicznej, a nie polegania na liczbie procedur
na zakończenie
Kluczem do skutecznego i bezpiecznego CVC pod kontrolą USG jest świadomość pułapek i ograniczeń tej techniki, oprócz odpowiedniego przeszkolenia
Czas postu: 26 listopada 2022 r
