История центрального венозного доступа
1. 1929 г.: немецкий хирург Вернер Форссманн установил мочевой катетер из левой передней локтевой вены и рентгенологически подтвердил, что катетер вошел в правое предсердие.
2. 1950: Центральные венозные катетеры выпускаются серийно как новый вариант центрального доступа.
3. 1952: Обаньяк предложил пункцию подключичной вены, впоследствии Уилсон предложил катетеризацию ЦВК на основе подключичной вены.
4. 1953: Свен-Ивар Сельдингер предложил заменить жесткую иглу катетером с металлическим проводником для периферической венепункции, и техника Сельдингера стала революционной технологией для установки центрального венозного катетера.
5. 1956: Форссманн, Курнан, Ричардс получили Нобелевскую премию по медицине за вклад в катетеризацию сердца.
6. 1968: Первый отчет на английском языке о внутреннем яремном венозном доступе для мониторинга центрального венозного давления.
7. 1970: Впервые предложена концепция туннельного катетера.
8. 1978: Венозный доплеровский локатор для маркировки поверхности тела внутренней яремной вены.
9. 1982 г.: Peters et al. впервые сообщили об использовании ультразвука для контроля центрального венозного доступа.
10. 1987: Вернеке и др. впервые сообщили об использовании ультразвука для выявления пневмоторакса.
11. 2001 г.: Бюро исследований в области здравоохранения и отчетности о качестве включает УЗИ центрального венозного доступа в качестве одной из 11 практик, заслуживающих широкого распространения.
12. 2008: Американский колледж врачей неотложной помощи перечисляет доступ к центральным венам под ультразвуковым контролем как «основное или основное применение ультразвука в неотложной помощи».
13.2017: Amir et al. предлагают использовать ультразвук для подтверждения местоположения ЦВК и исключения пневмоторакса, чтобы сэкономить время и обеспечить точность
Определение центрального венозного доступа
1. CVC обычно относится к введению катетера в центральную вену через внутреннюю яремную вену, подключичную вену и бедренную вену, обычно кончик катетера расположен в верхней полой вене, нижней полой вене, кавало-предсердном соединении, правое предсердие или плечеголовная вена, среди которых верхняя полая вена.Предпочтителен венозный или полостно-предсердный переход.
2. Периферически вставленный центральный венозный катетер PICC.
3. Центральный венозный доступ в основном используется для:
а) Концентрированное введение вазопрессина, инозитола и др.
б) Катетеры большого диаметра для инфузии реанимационных растворов и препаратов крови
в) Катетер большого диаметра для заместительной почечной терапии или плазмаферезной терапии
г) управление парентеральным питанием
e) Длительное лечение антибиотиками или химиотерапией
е) Охлаждающий катетер
g) Оболочки или катетеры для других линий, таких как катетеры легочной артерии, проводники для кардиостимуляции и эндоваскулярные процедуры или для интервенционных процедур на сердце и т. д.
Основные принципы установки ЦВК под ультразвуковым контролем
1. Предположения о традиционной канюляции ЦВК, основанные на анатомических ориентирах: ожидаемая сосудистая анатомия и проходимость вен.
2. Принципы ультразвукового контроля
а) Анатомическая изменчивость: расположение вен, сами анатомические маркеры поверхности тела;УЗИ позволяет визуализировать и оценивать сосуды и прилегающие анатомические структуры в режиме реального времени.
б) Сосудистая проходимость: Предоперационное ультразвуковое исследование может вовремя обнаружить тромбоз и стеноз (особенно у пациентов в критическом состоянии с высокой частотой тромбоза глубоких вен)
c) Подтверждение положения введенной вены и кончика катетера: наблюдение в режиме реального времени за входом проводника в вену, брахиоцефальную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие или верхнюю полую вену
г) Уменьшение осложнений: тромбоз, тампонада сердца, артериальная пункция, гемоторакс, пневмоторакс
Выбор зонда и оборудования
1. Характеристики оборудования: 2D-изображение является основой, цветной допплер и импульсный допплер могут различать артерии и вены, управление медицинскими картами как часть медицинских карт пациентов, стерильная крышка зонда / контактная жидкость обеспечивают стерильную изоляцию.
2. Выбор зонда:
а) Пенетрация: внутренние яремные и бедренные вены обычно находятся на глубине 1-4 см под кожей, а подключичной вене требуется 4-7 см.
б) подходящее разрешение и регулируемый фокус
c) Зонд небольшого размера: шириной 2~4 см, легко наблюдать за длинной и короткой осями кровеносных сосудов, легко размещать зонд и иглу.
г) обычно используется небольшая линейная решетка 7~12 МГц;малая выпуклость под ключицей, детская хоккейная клюшка-зонд
Метод короткой оси и метод длинной оси
Отношение между зондом и иглой определяет, находится ли он в плоскости или вне плоскости.
1. Кончик иглы не виден во время операции, и положение кончика иглы необходимо определять путем динамического раскачивания зонда;преимущества: короткая кривая обучения, лучшее наблюдение за периваскулярной тканью и простота установки датчика для полных людей с короткой шеей;
2. Весь корпус иглы и кончик иглы видны во время операции;сложно постоянно держать кровеносные сосуды и иглы в плоскости ультразвукового изображения
статический и динамический
1. Статический метод, УЗИ используется только для предоперационной оценки и выбора точек введения иглы.
2. Динамический метод: пункция под ультразвуковым контролем в режиме реального времени.
3. Метод маркировки поверхности тела < статический метод < динамический метод
Пункция ЦВК и катетеризация под контролем УЗИ
1. Предоперационная подготовка
а) Регистрация информации о пациенте для ведения картографических записей
б) Сканирование места пункции для подтверждения анатомии и проходимости сосудов, а также определение плана хирургического вмешательства.
c) Отрегулируйте усиление изображения, глубину и т. д., чтобы получить наилучшее состояние изображения.
г) Разместите ультразвуковое оборудование так, чтобы точка пункции, датчик, экран и линия обзора находились на одной прямой.
2. Интраоперационные навыки
а) На поверхность кожи вместо контактного вещества наносится физиологический раствор, чтобы предотвратить попадание контактного вещества в организм человека.
б) Неведущая рука слегка держит датчик и слегка опирается на пациента для стабилизации
в) Не сводите глаз с экрана УЗИ и ощущайте руками изменения давления, посылаемые иглой обратно (ощущение неудачи)
г) введение проводника: автор рекомендует проводить не менее 5 см проводника в центральный венозный сосуд (т. е. проводник должен находиться на расстоянии не менее 15 см от седла иглы);Необходимо ввести 20~30 см, но проводник входит так глубоко, что легко вызвать аритмию
e) Подтверждение положения проводника: сканирование вдоль короткой оси, а затем вдоль длинной оси кровеносного сосуда от дистального конца и отслеживание положения проводника.Например, при пунктировании внутренней яремной вены необходимо убедиться, что проводник входит в плечеголовную вену.
е) Сделайте небольшой надрез скальпелем перед расширением, расширитель проходит через всю ткань перед кровеносным сосудом, но избегайте прокола кровеносного сосуда.
3. Ловушка для канюляции внутренней яремной вены
а) Связь между сонной артерией и внутренней яремной веной: анатомически внутренняя яремная вена обычно располагается снаружи артерии.При сканировании по короткой оси, поскольку шея круглая, сканирование в разных положениях формирует разные углы, и вены и артерии могут перекрываться.Феномен.
б) выбор места введения иглы: проксимальный диаметр трубки большой, но она ближе к легкому, высок риск развития пневмоторакса;рекомендуется провести сканирование, чтобы убедиться, что кровеносный сосуд в месте введения иглы находится на глубине 1-2 см от кожи.
в) Заранее просканируйте всю внутреннюю яремную вену, оцените анатомию и проходимость сосуда, избегайте тромбирования и стеноза в месте пункции и отделите его от сонной артерии
d) Избегайте пункции сонной артерии: перед расширением сосудов необходимо подтвердить точку пункции и положение проводника в проекциях по длинной и короткой оси.Из соображений безопасности изображение проводника по длинной оси необходимо видеть в брахиоцефальной вене.
e) Поворот головы: традиционный метод пункции маркировки рекомендует поворачивать голову, чтобы выделить грудино-ключично-сосцевидную мышцу, маркировать и обнажать и фиксировать внутреннюю яремную вену, но поворот головы на 30 градусов может привести к перекрытию внутренней яремной вены и сонной артерии более чем на 54%, пункция под контролем УЗИ невозможна.рекомендуется обратить
4. Катетеризация подключичной вены
а) Следует отметить, что УЗИ подключичной вены несколько затруднено
б) Преимущества: анатомическое положение вены относительно надежное, что удобно для плоскостной пункции
в) Навыки: зонд располагают вдоль ключицы в ямке под ней, демонстрируя вид по короткой оси, и зонд медленно скользит по середине;технически здесь пунктируется подмышечная вена;поверните датчик на 90 градусов, чтобы показать вид кровеносного сосуда по длинной оси, датчик слегка наклонен к голове;после того, как датчик стабилизируется, игла прокалывается от центра стороны датчика, и игла вводится под ультразвуковым контролем в реальном времени.
г) В последнее время для наведения используется небольшой микровыпуклый прокол с несколько меньшей частотой, а зонд меньше и может видеть глубже
5. Катетеризация бедренной вены
а) Преимущества: Хранить вдали от дыхательных путей и оборудования для мониторинга, нет риска пневмоторакса и гемоторакса
б) Не так много литературы по пункции под контролем УЗИ.Некоторые считают, что прокол поверхности тела явными маркерами очень надежен, но ультразвук малоэффективен.Ультразвуковой контроль очень удобен при анатомических вариациях ФВ и остановке сердца.
в) поза лягушачьей лапки уменьшает перекрытие вершины ЛВ с ЛА, приподнимает голову и вытягивает ноги наружу для расширения венозного просвета
г) Техника такая же, как при пункции внутренней яремной вены.
Позиционирование ультразвукового проводника сердца
1. ЧПЭхоКГ сердца имеет наиболее точное позиционирование наконечника, но оно наносит ущерб и не может использоваться рутинно.
2. Метод усиления контраста: используйте микропузырьки во встряхиваемом физиологическом растворе в качестве контрастного вещества и введите их в правое предсердие в течение 2 секунд после выброса ламинарного потока из кончика катетера.
3. Требует большого опыта в ультразвуковом сканировании сердца, но может быть проверено в режиме реального времени, привлекательно
УЗИ легких для исключения пневмоторакса
1. Пункция центральной вены под ультразвуковым контролем не только снижает частоту пневмоторакса, но также обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления пневмоторакса (выше, чем рентген грудной клетки).
2. Рекомендуется интегрировать его в процесс послеоперационного подтверждения, который можно быстро и точно проверить у постели больного.Ожидается, что его объединение с предыдущим разделом УЗИ сердца сократит время ожидания использования катетера.
3. УЗИ легких: (внешняя дополнительная информация, только для справки)
Нормальное изображение легких:
Линия А: плевральная гиперэхогенная линия, которая скользит при дыхании, за которой следуют несколько параллельных ей линий, равноудаленных и затухающих с глубиной, то есть скольжение легкого
М-УЗИ показало, что гиперэхогенная линия, совершающая возвратно-поступательные движения в направлении зонда при дыхании, была похожа на море, а линия грудного слепка - на песковидную, т. е. признак пляжа.
У некоторых нормальных людей в последнем межреберье над диафрагмой можно обнаружить менее 3 изображений, похожих на лазерный луч, исходящих от линии грудного слепка, простирающихся вертикально в нижней части экрана и совершающих возвратно-поступательные движения при дыхании — линия В.
Изображение пневмоторакса:
Линия В исчезает, скольжение легких исчезает, а знак пляжа сменяется знаком штрих-кода.Кроме того, знак точки легкого используется для определения степени пневмоторакса, и точка легкого появляется там, где попеременно появляются знак пляжа и знак штрих-кода.
Обучение ЦВК под ультразвуковым контролем
1. Отсутствие консенсуса по стандартам обучения и сертификации
2. Существует мнение, что методы введения вслепую теряются при изучении ультразвуковых методов;однако по мере того, как ультразвуковые методы становятся все более распространенными, необходимо учитывать выбор между безопасностью пациента и сохранением методов, которые с меньшей вероятностью будут использоваться.
3. Оценку клинической компетентности следует проводить, наблюдая за клинической практикой, а не полагаясь на количество процедур.
в заключение
Ключом к эффективной и безопасной ЦВК под ультразвуковым контролем является осознание подводных камней и ограничений этой техники в дополнение к надлежащему обучению.
Время публикации: 26 ноября 2022 г.
