中心静脈アクセスの病歴
1. 1929年：ドイツの外科医ヴェルナー・フォルスマンは、左肘前静脈から尿道カテーテルを留置し、カテーテルが右心房に入っていることをX線で確認した。
2. 1950: 中心静脈カテーテルが中央アクセスの新しいオプションとして量産される
3. 1952年: オーバニアックは鎖骨下静脈穿刺を提案し、その後ウィルソンは鎖骨下静脈に基づいたCVCカテーテル法を提案した。
4. 1953年: スヴェン・イーヴァール・セルディンガーは、末梢静脈穿刺のために硬い針を金属製のガイドワイヤーガイドカテーテルに置き換えることを提案し、セルディンガー技術は中心静脈カテーテル留置のための革命的な技術となった。
5. 1956年: フォルスマン、クルナン、リチャーズが心臓カテーテル治療への貢献によりノーベル医学賞を受賞
6. 1968年: 中心静脈圧モニタリングのための内頸静脈アクセスに関する英語での最初の報告
7. 1970: トンネルカテーテルの概念が最初に提案されました
8. 1978年: 内頸静脈の体表面マーキング用の静脈ドップラーロケーター
1982 年 9 月: 中心静脈アクセスを誘導するための超音波の使用が Peters らによって初めて報告されました。
10. 1987: Wernecke らが、気胸の検出に超音波を使用したことを初めて報告
11. 2001: 保健研究品質証拠報告局は、中心静脈アクセスのポイントオブケア超音波検査を広範な推進に値する 11 の実践の 1 つとして挙げています。
2008 年 12 日: 米国救急医師会は、超音波ガイド下中心静脈アクセスを「中核的または主要な緊急超音波アプリケーション」として挙げています。
2017.13: Amirらは、超音波を使用してCVCの位置を確認し、気胸を除外して時間を節約し、精度を確保できることを提案
中心静脈アクセスの定義
1. CVC は一般に、内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈を通って中心静脈にカテーテルを挿入することを指します。通常、カテーテルの先端は上大静脈、下大静脈、大動脈心房接合部に位置します。右心房または腕頭静脈、その中には上大静脈が含まれます。静脈または空洞心房接合部が好ましい
2. 末梢に挿入される中心静脈カテーテルは PICC
3. 中心静脈アクセスは主に次の目的で使用されます。
a) バソプレシン、イノシトールなどの濃縮注射。
b) 蘇生液および血液製剤の注入用の大口径カテーテル
c) 腎代替療法または血漿交換療法用の大口径カテーテル
d) 非経口栄養管理
e) 長期にわたる抗生物質または化学療法による治療
f) 冷却カテーテル
g) 肺動脈カテーテル、ペーシングワイヤー、血管内処置、または心臓インターベンション処置などの他のライン用のシースまたはカテーテル。
超音波ガイド下 CVC 配置の基本原理
1.解剖学的ランドマークに基づく従来の CVC カニューレ挿入の仮定: 予想される血管の解剖学的構造と静脈の開通性
2. 超音波誘導の原理
a) 解剖学的バリエーション: 静脈の位置、体表面の解剖学的マーカー自体。超音波により、血管と隣接する解剖学的構造のリアルタイムの視覚化と評価が可能になります
b) 血管開存性: 術前の超音波検査により、血栓症や狭窄症を適時に検出できます (特に深部静脈血栓症の発生率が高い重症患者の場合)。
c) 挿入した静脈とカテーテル先端の位置の確認：静脈、腕頭静脈、下大静脈、右心房または上大静脈へのガイドワイヤーの進入をリアルタイムで観察
d) 合併症の減少: 血栓症、心タンポナーデ、動脈穿刺、血胸、気胸
プローブと機器の選択
1. 装置の特徴: 2D 画像がベース、カラードプラとパルスドプラで動脈と静脈を区別、患者の医療記録の一部として医療記録管理、滅菌プローブカバー/接触媒質により滅菌隔離を確保
2. プローブの選択:
a) 貫通: 内頚静脈および大腿静脈は通常皮膚の下 1 ～ 4 cm の深さであり、鎖骨下静脈は 4 ～ 7 cm 必要です。
b) 適切な解像度と調整可能な焦点
c) 小型プローブ: 幅2~4cm、血管の長軸と短軸が観察しやすく、プローブと針の配置が簡単です。
d) 7~12MHz の小型リニアアレイが一般的に使用されます。鎖骨の下の小さな凸面、子供用ホッケースティックプローブ
短軸法と長軸法
プローブと針の関係によって、それが面内か面外かが決まります。
1. 手術中に針先は見えず、プローブを動的に振ることによって針先の位置を決定する必要があります。利点: 学習曲線が短く、血管周囲組織の観察が良好で、太った人や首が短い人でもプローブを簡単に配置できます。
2. 手術中に完全な針本体と針先端を見ることができます。血管と針を常に超音波画像面内に保つのは困難です
静的と動的
1. 静的方法、超音波は術前評価と針挿入点の選択にのみ使用されます。
2. 動的方法: リアルタイム超音波ガイド穿刺
3. 体表マーキング法＜静的法＜動的法
超音波ガイド下の CVC 穿刺とカテーテル挿入
1. 術前の準備
a) カルテ記録を残すための患者情報登録
b) 穿刺部位をスキャンして血管の解剖学的構造と開存性を確認し、手術計画を決定します。
c) 画像のゲイン、深度などを調整して、最適な画像状態を取得します。
d) 穿刺点、プローブ、スクリーン、視線が同一線上にあることを確認するために超音波装置を配置します。
2. 術中スキル
a) 接触媒質の人体への侵入を防ぐため、接触媒質の代わりに生理食塩水を皮膚表面に使用します。
b) 利き手と反対の手はプローブを軽く持ち、安定させるために患者に軽く寄りかかります。
c) 超音波画面から目を離さず、針から送り返される圧力の変化を手で感じてください（失敗の感覚）
d) ガイド ワイヤの導入: 著者は、ガイド ワイヤを少なくとも 5 cm 中心静脈血管に配置することを推奨しています (つまり、ガイド ワイヤは針座から少なくとも 15 cm 離れている必要があります)。20～30cm入るが、ガイドワイヤーが深く入るので不整脈を起こしやすい
e) ガイドワイヤーの位置の確認：血管の先端から短軸、長軸に沿って走査し、ガイドワイヤーの位置を追跡します。例えば、内頸静脈を穿刺した場合、ガイドワイヤが腕頭静脈に入っているかを確認する必要がある。
f) 拡張前にメスで小さな切開を加えます。拡張器は血管の前のすべての組織を通過しますが、血管を穿刺することは避けてください。
3. 内頸静脈カニューレ挿入トラップ
a) 頸動脈と内頸静脈の関係: 解剖学的には、内頸静脈は一般に動脈の外側に位置します。短軸スキャンでは、首が丸いため、異なる位置でスキャンすると異なる角度が形成され、静脈と動脈の重なりが発生する可能性があります。現象。
b) 針入口点の選択: 近位チューブの直径は大きいですが、肺に近く、気胸のリスクが高くなります。針の刺入点の血管が皮膚から1〜2cmの深さであることを確認するためにスキャンすることをお勧めします
c) 事前に内頸静脈全体をスキャンし、血管の解剖学的構造と開存性を評価し、穿刺点での血栓や狭窄を回避し、頸動脈から分離します。
d) 頸動脈穿刺を避ける: 血管拡張の前に、長軸および短軸のビューで穿刺点とガイド ワイヤーの位置を確認する必要があります。安全上の理由から、ガイドワイヤの長軸像は腕頭静脈内で見る必要があります。
e) 頭を回転させる: 従来のマーキング穿刺法では、頭を回転させて胸鎖乳突筋のマーキングを強調し、内頸静脈を露出させて固定することが推奨されていますが、頭を 30 度回転させると、内頸静脈と頸動脈が 30 度以上重なる可能性があります。 54%、超音波ガイド下の穿刺は不可能です。回すことをお勧めします
4.鎖骨下静脈カテーテル治療
a) 鎖骨下静脈の超音波スキャンは多少困難であることに注意してください。
b) 利点: 静脈の解剖学的位置は比較的信頼できるため、面内穿刺に便利です。
c) スキル: プローブを鎖骨に沿ってその下の窩に配置し、短軸ビューを示し、プローブをゆっくりと中央に滑り込ませます。厳密に言えば、ここで腋窩静脈が穿刺されます。プローブを 90 度回転させて血管の長軸図を表示します。プローブは頭部に向かってわずかに傾けられます。プローブが安定した後、プローブ側の中心から針を穿刺し、リアルタイム超音波ガイド下で針を挿入します。
d) 最近、わずかに周波数が低い小さなマイクロコンベックス穿刺がガイドに使用されており、プローブがより小さくなり、より深いところまで見ることができます。
5. 大腿静脈カテーテル挿入
a) 利点: 気道や監視装置から遠ざけると、気胸や血胸のリスクがありません。
b) 超音波ガイド下穿刺に関する文献はあまりありません。明らかなマーカーで体表面を穿刺することが非常に信頼性が高いと考える人もいますが、超音波は非効率です。超音波ガイドは、FV の解剖学的変化や心停止に非常に適しています。
c) カエルの脚の姿勢は、FV の上部と FA の重なりを減らし、頭を上げ、脚を外側に伸ばして静脈内腔を広げます。
d) 手法は内頸静脈穿刺と同じです。
心臓超音波ガイドワイヤーの位置決め
1. TEE 心臓超音波検査は先端の位置が最も正確ですが、損傷するため日常的に使用することはできません。
2. 造影法：振盪生理食塩水中のマイクロバブルを造影剤として使用し、カテーテル先端からの層流射出後2秒以内に右心房に進入させる。
3. 心臓超音波スキャンの豊富な経験が必要ですが、リアルタイムで検証できるため魅力的です。
気胸を除外するための肺の超音波スキャン
1. 超音波ガイド下の中心静脈穿刺は、気胸の発生率を減らすだけでなく、気胸の検出において高い感度と特異性を備えています（胸部X線よりも高い）。
2. ベッドサイドで迅速かつ正確に確認できる術後の確認プロセスに組み込むことをお勧めします。前項の心臓超音波検査と統合すれば、カテーテル使用までの待ち時間の短縮が期待できます。
3. 肺超音波検査：（外部補足情報、参考のみ）
正常な肺の画像:
ライン A: 呼吸に伴ってスライドする胸膜の高エコー ラインと、これに平行で等距離で深さとともに減衰する複数のライン、つまり肺のスライドが続きます。
M-超音波検査では、呼吸に合わせてプローブの方向に往復する高エコー線が海のようで、胸筋の型線が砂のようである、つまりビーチサインであることがわかりました。
一部の正常な人では、横隔膜の上の最後の肋間腔で、胸筋のラインから発生し、画面の下部で垂直に伸び、呼吸に合わせて往復するレーザー光線のような画像を 3 つ未満検出できます（B ライン）。
気胸の画像:
B ラインが消え、肺のスライディングが消え、ビーチの標識がバーコードの標識に置き換えられます。また、肺ポイントサインは気胸の程度を判定するために用いられ、ビーチサインとバーコードサインが交互に現れる箇所に肺ポイントが現れる。
超音波ガイド下 CVC トレーニング
1. トレーニングと認定基準に関する合意の欠如
2. 超音波技術を学ぶとブラインド挿入技術が失われるという認識が存在します。しかし、超音波技術がより普及するにつれ、患者の安全と、使用される可能性が低い技術の維持のどちらを選択するかを考慮する必要があります。
3. 臨床能力の評価は、処置の数に依存するのではなく、臨床実践を観察することによって採点されるべきです。
結論は
効率的かつ安全な超音波ガイド下の CVC の鍵は、適切なトレーニングに加えて、この技術の落とし穴と限界を認識することです。
投稿日時: 2022 年 11 月 26 日
