История на централен венозен достъп
1. 1929: Германският хирург Вернер Форсман поставя уринарен катетър от лявата предна кубитална вена и потвърждава с рентгенова снимка, че катетърът е навлязъл в дясното предсърдие
2. 1950: Централните венозни катетри се произвеждат масово като нова опция за централен достъп
3. 1952: Aubaniac предлага пункция на субклавиална вена, Wilson впоследствие предлага CVC катетеризация на базата на субклавиална вена
4. 1953 г.: Свен-Ивар Селдингер предлага да се замени твърдата игла с катетър с метален водещ проводник за периферна венепункция и техниката на Селдингер се превръща в революционна технология за поставяне на централен венозен катетър
5. 1956: Форсман, Курнанд, Ричардс печелят Нобелова награда за медицина за приноса си към сърдечната катетеризация
6. 1968: Първи доклад на английски език за вътрешен югуларен венозен достъп за мониторинг на централното венозно налягане
7. 1970: За първи път е предложена концепцията за тунелен катетър
8. 1978: Венозен доплеров локатор за маркиране на повърхността на тялото на вътрешната югуларна вена
9. 1982: Използването на ултразвук за насочване на централния венозен достъп е докладвано за първи път от Peters et al.
10. 1987 г.: Wernecke et al първи съобщават за използването на ултразвук за откриване на пневмоторакс
11. 2001: Бюрото за здравни изследвания и докладване на доказателства за качеството изброява централния венозен ултразвук като една от 11 практики, достойни за широко популяризиране
12. 2008 г.: Американският колеж по спешни лекари изброява ултразвуково контролирания централен венозен достъп като „основно или основно приложение за спешен ултразвук“
13.2017: Amir et al предполагат, че ултразвукът може да се използва за потвърждаване на местоположението на CVC и изключване на пневмоторакс, за да се спести време и да се гарантира точност
Определение за централен венозен достъп
1. CVC обикновено се отнася до въвеждането на катетър в централната вена през вътрешната югуларна вена, субклавиалната вена и феморалната вена, обикновено върхът на катетъра се намира в горната празна вена, долната празна вена, кавално-атриалното съединение, дясно предсърдие или брахиоцефална вена, сред които горната празна вена.Предпочита се венозна или кухино-предсърдна връзка
2. Периферно поставен централен венозен катетър е PICC
3. Централният венозен достъп се използва главно за:
а) Концентрирано инжектиране на вазопресин, инозитол и др.
б) Катетри с голям отвор за инфузия на реанимационни течности и кръвни продукти
в) Катетър с голям отвор за бъбречна заместителна терапия или терапия с плазмен обмен
d) Управление на парентералното хранене
д) Дългосрочно антибиотично или химиотерапевтично лечение
f) Охлаждащ катетър
g) Обвивки или катетри за други линии, като катетри за белодробна артерия, проводници за пейсиране и ендоваскуларни процедури или за сърдечни интервенционни процедури и др.
Основни принципи на поставяне на CVC под ехографски контрол
1. Предпоставки за традиционната канюлация на CVC въз основа на анатомични ориентири: очаквана съдова анатомия и проходимост на вените
2. Принципи на ултразвуковото ръководство
а) Анатомични вариации: местоположение на вената, самите анатомични маркери на повърхността на тялото;ултразвукът позволява визуализация в реално време и оценка на съдовете и съседната анатомия
б) Съдова проходимост: Предоперативната ултразвук може да открие тромбоза и стеноза навреме (особено при критично болни пациенти с висока честота на дълбока венозна тромбоза)
в) Потвърждение на поставената вена и позиционирането на върха на катетъра: наблюдение в реално време на навлизането на водача във вената, брахиоцефаличната вена, долната куха вена, дясното предсърдие или горната куха вена
г) Намалени усложнения: тромбоза, сърдечна тампонада, артериална пункция, хемоторакс, пневмоторакс
Избор на сонда и оборудване
1. Характеристики на оборудването: 2D изображение е основата, цветният доплер и импулсният доплер могат да разграничават артериите и вените, управлението на медицинските досиета като част от медицинските досиета на пациента, стерилното покритие на сондата/съвместимостта осигурява стерилна изолация
2. Избор на сонда:
а) Проникване: Вътрешните югуларни и феморални вени обикновено са на дълбочина 1-4 cm под кожата, а субклавиалната вена се нуждае от 4-7 cm
б) подходяща резолюция и регулируем фокус
в) Сонда с малък размер: 2~4 см широка, лесна за наблюдение на дългите и късите оси на кръвоносните съдове, лесна за поставяне на сондата и иглата
d) Обикновено се използва малка линейна решетка 7~12MHz;малка изпъкнала под ключицата, сонда за детски стик за хокей
Метод на късата ос и метод на дългата ос
Връзката между сондата и иглата определя дали тя е в равнината или извън равнината
1. Върхът на иглата не може да се види по време на операцията и позицията на върха на иглата трябва да се определи чрез динамично люлеене на сондата;предимства: кратка крива на обучение, по-добро наблюдение на периваскуларната тъкан и лесно поставяне на сондата за дебели хора и къси вратове;
2. Цялото тяло на иглата и върха на иглата могат да се видят по време на операцията;предизвикателство е да поддържате кръвоносните съдове и иглите в равнината на ултразвуковото изображение през цялото време
статичен и динамичен
1. Статичен метод, ултразвукът се използва само за предоперативна оценка и избор на точките за въвеждане на иглата
2. Динамичен метод: пункция под ехографски контрол в реално време
3. Метод за маркиране на повърхността на тялото < статичен метод < динамичен метод
CVC пункция и катетеризация под ехографски контрол
1. Предоперативна подготовка
а) Регистрация на информация за пациента за водене на записи в диаграмата
b) Сканирайте мястото, което ще бъде пунктирано, за да потвърдите съдовата анатомия и проходимостта и определете хирургичния план
c) Регулирайте усилването на изображението, дълбочината и т.н., за да получите най-доброто състояние на изображението
d) Поставете ултразвуковото оборудване, за да се уверите, че точката на пробиване, сондата, екранът и зрителната линия са еднакви
2. Интраоперативни умения
а) Физиологичният разтвор се използва върху повърхността на кожата вместо съединителя, за да се предотврати навлизането на съединителя в човешкото тяло
b) Недоминиращата ръка държи сондата леко и се обляга леко на пациента за стабилизиране
в) Дръжте очите си фиксирани върху екрана на ултразвука и усетете с ръцете си промените в налягането, изпратени обратно от иглата (усещане за отказ)
d) Представяне на проводника: Авторът препоръчва най-малко 5 cm от проводника да се постави в централния венозен съд (т.е. проводникът трябва да е на поне 15 cm от гнездото на иглата);Трябва да въведете 20~30 см, но водещият проводник навлиза толкова дълбоко, че е лесно да се причини аритмия
д) Потвърждение на позицията на водещия проводник: Сканирайте по късата ос и след това по дългата ос на кръвоносния съд от дисталния край и проследете позицията на водещия проводник.Например, когато вътрешната югуларна вена е пробита, е необходимо да се потвърди, че водачът навлиза в брахиоцефалната вена.
е) Направете малък разрез със скалпел преди дилатация, дилататорът преминава през цялата тъкан пред кръвоносния съд, но избягвайте пробиването на кръвоносния съд
3. Капан за канюлиране на вътрешна югуларна вена
а) Връзката между каротидната артерия и вътрешната югуларна вена: Анатомично вътрешната югуларна вена обикновено се намира от външната страна на артерията.По време на сканиране с къса ос, тъй като шията е кръгла, сканирането на различни позиции образува различни ъгли и може да възникне припокриване на вени и артерии.Феномен.
б) Избор на входна точка на иглата: диаметърът на проксималната тръба е голям, но е по-близо до белия дроб и рискът от пневмоторакс е висок;препоръчва се сканиране, за да се потвърди, че кръвоносният съд в точката на влизане на иглата е на дълбочина 1~2 cm от кожата
в) Предварително сканирайте цялата вътрешна югуларна вена, оценете анатомията и проходимостта на кръвоносния съд, избягвайте тромб и стеноза в точката на пункция и я отделете от каротидната артерия
d) Избягвайте пункция на каротидната артерия: Преди вазодилатация точката на пункция и позицията на водещия проводник трябва да бъдат потвърдени в изгледите по дългата и късата ос.От съображения за безопасност изображението по дългата ос на водещия проводник трябва да се види в брахиоцефалната вена.
д) Завъртане на главата: Традиционният метод за маркиране на пункция препоръчва завъртане на главата, за да се подчертае маркировката на стерноклеидомастоиден мускул и излагане и фиксиране на вътрешната югуларна вена, но завъртането на главата на 30 градуса може да доведе до припокриване на вътрешната югуларна вена и каротидната артерия с повече от 54%, а пункцията под ехографски контрол не е възможна.Препоръчително е да се обърне
4. Катетеризация на субклавиална вена
а) Трябва да се отбележи, че ултразвуковото сканиране на субклавиалната вена е донякъде трудно
b) Предимства: Анатомичната позиция на вената е относително надеждна, което е удобно за пункция в равнина
в) Умения: Сондата се поставя по дължината на ключицата във ямката под нея, показвайки изгледа по късата ос, и сондата бавно се плъзга надолу по средата;технически тук се пробива аксиларната вена;завъртете сондата на 90 градуса, за да видите изгледа по дългата ос на кръвоносния съд, сондата е леко наклонена към главата;след като сондата се стабилизира, иглата се пробива от центъра на страната на сондата и иглата се вкарва под ултразвуковото ръководство в реално време
г) Наскоро малка микроконвексна пункция с малко по-ниска честота се използва за насочване, а сондата е по-малка и може да вижда по-дълбоко
5. Катетеризация на бедрената вена
а) Предимства: Пазете от дихателни пътища и оборудване за наблюдение, няма риск от пневмоторакс и хемоторакс
b) Няма много литература за ултразвуковата пункция.Някои хора смятат, че е много надеждно да се пробие повърхността на тялото с очевидни маркери, но ултразвукът е неефективен.Ултразвуковото насочване е много подходящо за FV анатомична вариация и сърдечен арест.
в) Позата на жабешкия крак намалява припокриването на върха на FV с FA, повдига главата и изпъва краката навън, за да разшири венозния лумен
г) Техниката е същата като при пункция на вътрешна югуларна вена
Позициониране на сърдечен ултразвуков проводник
1. TEE сърдечен ултразвук има най-точното позициониране на върха, но е вреден и не може да се използва рутинно
2. Метод за подобряване на контраста: използвайте микромехурчетата в разклащащия се нормален физиологичен разтвор като контрастен агент и влезте в дясното предсърдие в рамките на 2 секунди след изтласкване на ламинарен поток от върха на катетъра
3. Изисква богат опит в ултразвуковото сканиране на сърцето, но може да бъде проверено в реално време, привлекателно
Ултразвуково сканиране на белите дробове за изключване на пневмоторакс
1. Ултразвуково контролираната централна венозна пункция не само намалява честотата на пневмоторакс, но също така има висока чувствителност и специфичност за откриване на пневмоторакс (по-висока от рентгеновата снимка на гръдния кош)
2. Препоръчително е да го интегрирате в процеса на следоперативно потвърждение, което може бързо и точно да се провери до леглото.Ако се интегрира с предишния раздел на сърдечния ултразвук, се очаква да съкрати времето за изчакване за използване на катетър.
3. Ултразвук на бял дроб: (външна допълнителна информация, само за справка)
Нормално белодробно изображение:
Линия А: Плевралната хиперехогенна линия, която се плъзга с дишането, последвана от множество линии, успоредни на нея, еднакво отдалечени и отслабени с дълбочина, т.е. белодробно плъзгане
М-ултразвукът показа, че хиперехогенната линия, която се движи по посока на сондата с дишане, е като морето, а линията на пекторалната плесен е подобна на пясък, тоест знакът на плажа
При някои нормални хора последното интеркостално пространство над диафрагмата може да разпознае по-малко от 3 изображения, подобни на лазерен лъч, произхождащи от линията на пекторалната плесен, простираща се вертикално в долната част на екрана и реципрочно с дишането - B линия
Изображение на пневмоторакс:
Линията B изчезва, плъзгането на белия дроб изчезва и знакът за плаж се заменя със знака за баркод.Освен това знакът за белодробна точка се използва за определяне на степента на пневмоторакс и белодробната точка се появява там, където се появяват знакът на плажа и знакът за баркод.
CVC обучение под ултразвуково наблюдение
1. Липса на консенсус относно стандартите за обучение и сертифициране
2. Съществува схващането, че техниките за сляпо въвеждане се губят при изучаването на ултразвукови техники;въпреки това, тъй като ултразвуковите техники стават все по-разпространени, трябва да се вземе предвид изборът между безопасността на пациента и поддържането на техники, които е по-малко вероятно да бъдат използвани
3. Оценката на клиничната компетентност трябва да се оценява чрез наблюдение на клиничната практика, вместо да се разчита на броя на процедурите
в заключение
Ключът към ефективната и безопасна ултразвукова CVC е осъзнаването на капаните и ограниченията на тази техника в допълнение към подходящото обучение
Време на публикуване: 26 ноември 2022 г
