Storia di accesso venoso centrale
1. 1929: il chirurgo tedesco Werner Forssmann posiziona un catetere urinario dalla vena cubitale anteriore sinistra e conferma con i raggi X che il catetere è entrato nell'atrio destro
2. 1950: I cateteri venosi centrali vengono prodotti in serie come nuova opzione per l'accesso centrale
3. 1952: Aubaniac propose la puntura della vena succlavia, Wilson successivamente propose il cateterismo CVC basato sulla vena succlavia
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propose di sostituire l'ago rigido con un catetere guida con filo guida in metallo per la venipuntura periferica e la tecnica di Seldinger divenne una tecnologia rivoluzionaria per il posizionamento del catetere venoso centrale
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards vincono il Premio Nobel per la Medicina per il loro contributo al cateterismo cardiaco
6. 1968: Primo rapporto in inglese sull'accesso venoso giugulare interno per il monitoraggio della pressione venosa centrale
7. 1970: Viene proposto per la prima volta il concetto di catetere a tunnel
8. 1978: Localizzatore Doppler venoso per la marcatura della superficie corporea della vena giugulare interna
9. 1982: L'uso degli ultrasuoni per guidare l'accesso venoso centrale è stato segnalato per la prima volta da Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al. segnalarono per la prima volta l'uso degli ultrasuoni per rilevare il pneumotorace
11. 2001: Il Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting elenca l'ecografia del punto di cura dell'accesso venoso centrale come una delle 11 pratiche degne di promozione diffusa
12. 2008: L'American College of Emergency Physicians elenca l'accesso venoso centrale guidato da ultrasuoni come "applicazione ecografica di emergenza principale o primaria"
13.2017: Amir et al suggeriscono che gli ultrasuoni possono essere utilizzati per confermare la posizione del CVC ed escludere lo pneumotorace per risparmiare tempo e garantire la precisione
Definizione di accesso venoso centrale
1. CVC si riferisce generalmente all'inserimento di un catetere nella vena centrale attraverso la vena giugulare interna, la vena succlavia e la vena femorale, di solito la punta del catetere si trova nella vena cava superiore, nella vena cava inferiore, nella giunzione cavale-atriale, atrio destro o vena brachiocefalica, tra cui la vena cava superiore.È preferibile la giunzione venosa o cavità-atriale
2. Il catetere venoso centrale inserito perifericamente è PICC
3. L'accesso venoso centrale viene utilizzato principalmente per:
a) Iniezione concentrata di vasopressina, inositolo, ecc.
b) Cateteri di grosso calibro per l'infusione di fluidi per la rianimazione ed emoderivati
c) Catetere di grosso calibro per terapia sostitutiva renale o terapia plasmaferese
d) Gestione della nutrizione parenterale
e) Trattamento farmacologico antibiotico o chemioterapico a lungo termine
f) Catetere di raffreddamento
g) Guaine o cateteri per altre linee, come cateteri arteriosi polmonari, fili di stimolazione e procedure endovascolari o per procedure interventistiche cardiache, ecc.
Principi di base del posizionamento di CVC sotto guida ecografica
1. Presupposti dell'incannulamento CVC tradizionale basati su punti di riferimento anatomici: anatomia vascolare prevista e pervietà delle vene
2. Principi della guida ecografica
a) Variazione anatomica: posizione della vena, marcatori anatomici della superficie corporea stessi;l'ecografia consente la visualizzazione e la valutazione in tempo reale dei vasi e dell'anatomia adiacente
b) Pervietà vascolare: l'ecografia preoperatoria può rilevare trombosi e stenosi nel tempo (specialmente nei pazienti critici con alta incidenza di trombosi venosa profonda)
c) Conferma della vena inserita e del posizionamento della punta del catetere: osservazione in tempo reale dell'ingresso del filo guida nella vena, nella vena brachiocefalica, nella vena cava inferiore, nell'atrio destro o nella vena cava superiore
d) Complicanze ridotte: trombosi, tamponamento cardiaco, puntura arteriosa, emotorace, pneumotorace
Selezione della sonda e dell'apparecchiatura
1. Caratteristiche dell'apparecchiatura: l'immagine 2D è la base, il color Doppler e il Doppler pulsato possono distinguere tra arterie e vene, la gestione della cartella clinica come parte della cartella clinica del paziente, la copertura/l'accoppiamento sterile della sonda garantisce l'isolamento sterile
2. Selezione della sonda:
a) Penetrazione: le vene giugulari interne e femorali sono generalmente profonde 1-4 cm sotto la pelle e la vena succlavia ha bisogno di 4-7 cm
b) risoluzione adeguata e messa a fuoco regolabile
c) Sonda di piccole dimensioni: 2 ~ 4 cm di larghezza, facile osservare gli assi lunghi e corti dei vasi sanguigni, facile posizionare la sonda e l'ago
d) Viene generalmente utilizzato un piccolo array lineare da 7 ~ 12 MHz;piccolo convesso sotto la clavicola, sonda per mazza da hockey per bambini
Metodo dell'asse corto e metodo dell'asse lungo
La relazione tra la sonda e l'ago determina se è in piano o fuori piano
1. La punta dell'ago non può essere vista durante l'operazione e la posizione della punta dell'ago deve essere determinata facendo oscillare dinamicamente la sonda;vantaggi: breve curva di apprendimento, migliore osservazione del tessuto perivascolare e facile posizionamento della sonda per persone grasse e colli corti;
2. Il corpo dell'ago completo e la punta dell'ago possono essere visti durante l'operazione;è difficile mantenere sempre i vasi sanguigni e gli aghi nel piano dell'imaging ecografico
statico e dinamico
1. Metodo statico, l'ecografia viene utilizzata solo per la valutazione preoperatoria e la selezione dei punti di inserimento dell'ago
2. Metodo dinamico: puntura ecoguidata in tempo reale
3. Metodo di marcatura della superficie corporea < metodo statico < metodo dinamico
Puntura e cateterismo CVC guidati da ultrasuoni
1. Preparazione prein vigore
a) Registrazione delle informazioni sul paziente per conservare i record della cartella clinica
b) Eseguire la scansione del sito da perforare per confermare l'anatomia e la pervietà vascolare e determinare il piano chirurgico
c) Regolare il guadagno, la profondità, ecc. dell'immagine per ottenere il miglior stato dell'immagine
d) Posizionare l'apparecchiatura a ultrasuoni per garantire che il punto di puntura, la sonda, lo schermo e la linea di vista siano collineari
2. Abilità intraoperatorie
a) La soluzione fisiologica viene utilizzata sulla superficie della pelle al posto dell'accoppiante per evitare che l'accoppiante entri nel corpo umano
b) La mano non dominante tiene leggermente la sonda e si appoggia leggermente contro il paziente per la stabilizzazione
c) Tenere gli occhi fissi sullo schermo dell'ecografo e sentire con le mani le variazioni di pressione rimandate indietro dall'ago (sensazione di cedimento)
d) Inserimento del filo guida: l'autore raccomanda che almeno 5 cm del filo guida siano posizionati nel vaso venoso centrale (ovvero, il filo guida deve trovarsi ad almeno 15 cm dalla sede dell'ago);È necessario inserire 20 ~ 30 cm, ma il filo guida entra così in profondità che è facile causare aritmia
e) Conferma della posizione del filo guida: scansionare lungo l'asse corto e poi lungo l'asse del vaso sanguigno dall'estremità distale e tracciare la posizione del filo guida.Ad esempio, quando viene perforata la vena giugulare interna, è necessario confermare che il filo guida entri nella vena brachiocefalica.
f) Praticare una piccola incisione con un bisturi prima della dilatazione, il dilatatore attraversa tutto il tessuto davanti al vaso sanguigno, ma evitare di perforare il vaso sanguigno
3. Trappola di cannulazione della vena giugulare interna
a) Il rapporto tra l'arteria carotide e la vena giugulare interna: anatomicamente, la vena giugulare interna si trova generalmente all'esterno dell'arteria.Durante la scansione ad asse corto, poiché il collo è rotondo, la scansione in posizioni diverse forma angoli diversi e possono verificarsi vene e arterie sovrapposte.Fenomeno.
b) Selezione del punto di ingresso dell'ago: il diametro prossimale del tubo è ampio, ma è più vicino al polmone e il rischio di pneumotorace è elevato;si consiglia di eseguire la scansione per confermare che il vaso sanguigno nel punto di ingresso dell'ago sia profondo 1~2 cm dalla pelle
c) Scansionare preventivamente l'intera vena giugulare interna, valutare l'anatomia e la pervietà del vaso sanguigno, evitare trombi e stenosi nel punto di puntura e separarla dall'arteria carotide
d) Evitare la puntura dell'arteria carotidea: prima della vasodilatazione, il punto di puntura e la posizione del filo guida devono essere confermati nelle viste dell'asse lungo e corto.Per motivi di sicurezza, l'immagine dell'asse longitudinale del filo guida deve essere vista nella vena brachiocefalica.
e) Rotazione della testa: il metodo tradizionale di puntura della marcatura consiglia di ruotare la testa per evidenziare la marcatura del muscolo sternocleidomastoideo ed esporre e fissare la vena giugulare interna, ma la rotazione della testa di 30 gradi può causare la sovrapposizione della vena giugulare interna e dell'arteria carotide di oltre 54% e la puntura ecoguidata non è possibile.Si consiglia di girare
cateterizzazione della vena succlavia 4
a) Va notato che l'ecografia della vena succlavia è piuttosto difficile
b) Vantaggi: la posizione anatomica della vena è relativamente affidabile, il che è conveniente per la puntura nel piano
c) Abilità: la sonda viene posizionata lungo la clavicola nella fossa sottostante, mostrando la vista dell'asse corto, e la sonda scorre lentamente verso il basso;tecnicamente, la vena ascellare è perforata qui;ruotare la sonda di 90 gradi per mostrare la vista lungo l'asse del vaso sanguigno, la sonda è leggermente inclinata verso la testa;dopo che la sonda si è stabilizzata, l'ago viene perforato dal centro del lato della sonda e l'ago viene inserito sotto la guida ecografica in tempo reale
d) Recentemente, per guidare è stata utilizzata una piccola puntura microconvessa con una frequenza leggermente inferiore e la sonda è più piccola e può vedere più in profondità
5. Cateterizzazione della vena femorale
a) Vantaggi: tenere lontano dalle vie respiratorie e dalle apparecchiature di monitoraggio, nessun rischio di pneumotorace ed emotorace
b) Non c'è molta letteratura sulla puntura ecoguidata.Alcune persone pensano che sia molto affidabile perforare la superficie del corpo con marcatori evidenti, ma gli ultrasuoni sono inefficienti.La guida ecografica è molto adatta per la variazione anatomica FV e l'arresto cardiaco.
c) La postura della zampa di rana riduce la sovrapposizione della parte superiore della FV con la FA, solleva la testa ed estende le gambe verso l'esterno per allargare il lume venoso
d) La tecnica è la stessa della puntura della vena giugulare interna
Posizionamento del filo guida per ecografia cardiaca
1. L'ecografia cardiaca TEE ha il posizionamento della punta più accurato, ma è dannosa e non può essere utilizzata di routine
2. Metodo di potenziamento del contrasto: utilizzare le microbolle nella normale soluzione salina agitata come agente di contrasto ed entrare nell'atrio destro entro 2 secondi dall'espulsione del flusso laminare dalla punta del catetere
3. Richiede una vasta esperienza nell'ecografia cardiaca, ma può essere verificata in tempo reale, attraente
Ecografia polmonare per escludere pneumotorace
1. La puntura venosa centrale guidata da ultrasuoni non solo riduce l'incidenza di pneumotorace, ma ha anche un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento di pneumotorace (superiore alla radiografia del torace)
2. Si consiglia di integrarlo nel processo di conferma postoperatorio, che può essere verificato in modo rapido e accurato al capezzale.Se integrato con la sezione precedente dell'ecografia cardiaca, si prevede di ridurre i tempi di attesa per l'uso del catetere.
3. Ecografia polmonare: (informazioni supplementari esterne, solo per riferimento)
Immagine polmonare normale:
Linea A: la linea pleurica iperecogena che scorre con la respirazione, seguita da più linee parallele ad essa, equidistanti e attenuate con la profondità, cioè scorrimento polmonare
L'ultrasuono M ha mostrato che la linea iperecogena che si muoveva alternativamente nella direzione della sonda con la respirazione era come il mare e la linea della muffa pettorale era simile alla sabbia, cioè il segno della spiaggia
In alcune persone normali, l'ultimo spazio intercostale sopra il diaframma può rilevare meno di 3 immagini simili a raggi laser provenienti dalla linea della forma pettorale, che si estendono verticalmente nella parte inferiore dello schermo e si alternano con la respirazione: linea B
Immagine del pneumotorace:
La linea B scompare, lo scorrimento del polmone scompare e il segno della spiaggia è sostituito dal segno del codice a barre.Inoltre, il segno del punto del polmone viene utilizzato per determinare l'estensione del pneumotorace e il punto del polmone appare dove compaiono alternativamente il segno della spiaggia e il segno del codice a barre.
Addestramento CVC guidato da ultrasuoni
1. Mancanza di consenso sugli standard di formazione e certificazione
2. Esiste la percezione che le tecniche di inserimento alla cieca si perdano nell'apprendimento delle tecniche ecografiche;tuttavia, man mano che le tecniche ecografiche diventano più diffuse, deve essere presa in considerazione la scelta tra la sicurezza del paziente e il mantenimento di tecniche che potrebbero essere meno utilizzate
3. La valutazione della competenza clinica dovrebbe essere valutata osservando la pratica clinica piuttosto che basandosi sul numero di procedure
Insomma
La chiave per un CVC ecoguidato efficiente e sicuro è la consapevolezza delle insidie e dei limiti di questa tecnica, oltre a un'adeguata formazione
Tempo di pubblicazione: 26-nov-2022
