História centrálneho venózneho prístupu
1. 1929: Nemecký chirurg Werner Forssmann zaviedol močový katéter z ľavej prednej kubitálnej žily a röntgenom potvrdil, že katéter vstúpil do pravej predsiene
2. 1950: Centrálne venózne katétre sú sériovo vyrábané ako nová možnosť centrálneho prístupu
3. 1952: Aubaniac navrhol punkciu podkľúčovej žily, Wilson následne navrhol CVC katetrizáciu na základe podkľúčovej žily
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger navrhol nahradiť tvrdú ihlu kovovým vodiacim drôtovým katétrom na periférnu venepunkciu a Seldingerova technika sa stala revolučnou technológiou pre umiestnenie centrálneho venózneho katétra.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards získali Nobelovu cenu za medicínu za prínos ku katetrizácii srdca
6. 1968: Prvá správa v angličtine o internom jugulárnom venóznom prístupe na monitorovanie centrálneho venózneho tlaku
7. 1970: Prvýkrát bol navrhnutý koncept tunelového katétra
8. 1978: Venózny dopplerovský lokátor na značenie povrchu tela vnútornej jugulárnej žily
9. 1982: Peters et al. prvýkrát opísali použitie ultrazvuku na vedenie centrálneho venózneho prístupu.
10. 1987: Wernecke et al po prvýkrát opísali použitie ultrazvuku na detekciu pneumotoraxu
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting uvádza ultrazvuk centrálneho venózneho prístupového bodu starostlivosti ako jednu z 11 praktík hodných širokej propagácie
12. 2008: American College of Emergency Physicians uvádza ultrazvukom riadený centrálny venózny prístup ako "hlavnú alebo primárnu urgentnú ultrazvukovú aplikáciu"
13.2017: Amir et al navrhujú, že ultrazvuk možno použiť na potvrdenie umiestnenia CVC a vylúčenie pneumotoraxu, aby sa ušetril čas a zabezpečila presnosť
Definícia centrálneho venózneho prístupu
1. CVC vo všeobecnosti označuje zavedenie katétra do centrálnej žily cez vnútornú jugulárnu žilu, podkľúčovú žilu a femorálnu žilu, zvyčajne sa hrot katétra nachádza v hornej dutej žile, dolnej dutej žile, kaválno-predsieňovej junkcii, pravá predsieň alebo brachiocefalická žila, medzi ktorými je horná dutá žila.Uprednostňuje sa venózne alebo dutinovo-predsieňové spojenie
2. Periférne zavedený centrálny venózny katéter je PICC
3. Centrálny venózny prístup sa používa najmä na:
a) Koncentrovaná injekcia vazopresínu, inozitolu atď.
b) Veľkodierové katétre na infúziu resuscitačných tekutín a krvných produktov
c) Katéter s veľkým priemerom na terapiu náhrady obličiek alebo terapiu výmeny plazmy
d) Manažment parenterálnej výživy
e) Dlhodobá liečba antibiotikami alebo chemoterapiou
f) Chladiaci katéter
g) Puzdrá alebo katétre pre iné vedenia, ako sú katétre do pľúcnej artérie, stimulačné drôty a endovaskulárne zákroky alebo pre srdcové intervenčné zákroky atď.
Základné princípy umiestnenia CVC riadeného ultrazvukom
1. Predpoklady tradičnej kanylácie CVC na základe anatomických orientačných bodov: očakávaná vaskulárna anatómia a priechodnosť žíl
2. Princípy ultrazvukového navádzania
a) Anatomická variácia: umiestnenie žily, samotné anatomické markery povrchu tela;ultrazvuk umožňuje vizualizáciu a hodnotenie ciev a priľahlej anatómie v reálnom čase
b) Priechodnosť ciev: Predoperačná ultrasonografia dokáže včas odhaliť trombózu a stenózu (najmä u kriticky chorých pacientov s vysokým výskytom hlbokej žilovej trombózy)
c) Potvrdenie vloženej žily a polohy hrotu katétra: sledovanie vstupu vodiaceho drôtu do žily, brachiocefalickej žily, dolnej dutej žily, pravej predsiene alebo hornej dutej žily v reálnom čase
d) Zníženie komplikácií: trombóza, srdcová tamponáda, arteriálna punkcia, hemotorax, pneumotorax
Výber sondy a vybavenia
1. Vlastnosti vybavenia: 2D obraz je základ, farebný dopplerovský a pulzný doppler dokáže rozlíšiť medzi tepnami a žilami, správa zdravotných záznamov ako súčasť zdravotných záznamov pacienta, sterilný kryt sondy/spojka zabezpečuje sterilnú izoláciu
2. Výber sondy:
a) Prienik: Vnútorné jugulárne a femorálne žily sú zvyčajne 1-4 cm hlboko pod kožou a podkľúčová žila potrebuje 4-7 cm
b) vhodné rozlíšenie a nastaviteľné zaostrenie
c) Malá sonda: šírka 2 ~ 4 cm, ľahké pozorovanie dlhej a krátkej osi krvných ciev, ľahké umiestnenie sondy a ihly
d) Všeobecne sa používa 7~12MHz malé lineárne pole;malá konvexná pod kľúčnou kosťou, sonda na detskú hokejku
Metóda krátkej osi a metóda dlhej osi
Vzťah medzi sondou a ihlou určuje, či je v rovine alebo mimo rovinu
1. Hrot ihly nie je počas operácie viditeľný a polohu hrotu ihly je potrebné určiť dynamickým kývaním sondy;výhody: krátka krivka učenia, lepšie pozorovanie perivaskulárneho tkaniva a ľahké umiestnenie sondy pre tučných ľudí a krátke krky;
2. Počas operácie je možné vidieť celé telo ihly a hrot ihly;je náročné udržať krvné cievy a ihly po celý čas v rovine ultrazvukového zobrazovania
statické a dynamické
1. Statická metóda, ultrazvuk sa používa len na predoperačné posúdenie a výber bodov vpichu ihly
2. Dynamická metóda: ultrazvukom riadená punkcia v reálnom čase
3. Metóda označovania povrchu tela < statická metóda < dynamická metóda
Punkcia a katetrizácia CVC riadená ultrazvukom
1. Predoperačná príprava
a) Registrácia informácií o pacientovi na uchovávanie záznamov v mape
b) Naskenujte miesto, ktoré sa má prepichnúť, aby ste potvrdili vaskulárnu anatómiu a priechodnosť a určili chirurgický plán
c) Upravte zisk obrazu, hĺbku atď., aby ste dosiahli čo najlepší stav obrazu
d) Umiestnite ultrazvukové zariadenie tak, aby ste sa uistili, že bod vpichu, sonda, obrazovka a zorná línia sú kolineárne
2. Intraoperačné zručnosti
a) Fyziologický roztok sa používa na povrch kože namiesto spojky, aby sa zabránilo preniknutiu spojky do ľudského tela
b) Nedominantná ruka zľahka drží sondu a zľahka sa opiera o pacienta kvôli stabilizácii
c) Majte oči upreté na ultrazvukovú obrazovku a rukami vnímajte zmeny tlaku, ktoré ihla posiela späť (pocit zlyhania)
d) Zavedenie vodiaceho drôtu: Autor odporúča umiestniť aspoň 5 cm vodiaceho drôtu do centrálnej žilovej cievy (tj vodiaci drôt by mal byť aspoň 15 cm od sedla ihly);Potrebujete zadať 20 ~ 30 cm, ale vodiaci drôt vstupuje tak hlboko, že je ľahké spôsobiť arytmiu
e) Potvrdenie polohy vodiaceho drôtu: Skenujte pozdĺž krátkej osi a potom dlhej osi krvnej cievy od distálneho konca a sledujte polohu vodiaceho drôtu.Napríklad, keď je vnútorná jugulárna žila prepichnutá, je potrebné potvrdiť, že vodiaci drôt vstupuje do brachiocefalickej žily.
f) Pred dilatáciou urobte malý rez skalpelom, dilatátor prejde celým tkanivom pred cievou, ale vyhnite sa prepichnutiu cievy
3. Kanylačná pasca pre vnútornú jugulárnu žilu
a) Vzťah medzi krčnou tepnou a vnútornou jugulárnou žilou: Anatomicky je vnútorná jugulárna žila vo všeobecnosti umiestnená na vonkajšej strane tepny.Počas skenovania s krátkou osou, pretože krk je okrúhly, skenovanie v rôznych polohách vytvára rôzne uhly a môžu sa vyskytnúť prekrývajúce sa žily a tepny.Fenomén.
b) Výber miesta vstupu ihly: priemer proximálnej trubice je veľký, ale je bližšie k pľúcam a riziko pneumotoraxu je vysoké;odporúča sa skenovať, aby sa potvrdilo, že krvná cieva v mieste vstupu ihly je 1 ~ 2 cm hlboká od kože
c) Vopred naskenujte celú vnútornú jugulárnu žilu, zhodnoťte anatómiu a priechodnosť cievy, vyhnite sa trombu a stenóze v mieste vpichu a oddeľte ju od krčnej tepny
d) Vyhnite sa punkcii karotickej artérie: Pred vazodilatáciou je potrebné potvrdiť bod vpichu a polohu vodiaceho drôtu v pohľade na dlhú a krátku os.Z bezpečnostných dôvodov musí byť obraz vodiaceho drôtu s dlhou osou videný v brachiocefalickej žile.
e) Otočenie hlavy: Tradičná metóda značkovacej punkcie odporúča otočiť hlavu, aby sa zvýraznil sternokleidomastoidný sval, odkryť a zafixovať vnútornú jugulárnu žilu, ale otočenie hlavy o 30 stupňov môže spôsobiť, že vnútorná jugulárna žila a krčná tepna sa prekryjú o viac ako 54 % a ultrazvukom riadená punkcia nie je možná.Odporúča sa otočiť
4.Katetrizácia podkľúčovej žily
a) Treba poznamenať, že ultrazvukové vyšetrenie podkľúčovej žily je trochu náročné
b) Výhody: Anatomická poloha žily je relatívne spoľahlivá, čo je vhodné pre punkciu v rovine
c) Zručnosti: Sonda je umiestnená pozdĺž kľúčnej kosti do jamky pod ňou, pričom je zobrazený pohľad na krátku os, a sonda sa pomaly posúva stredom;technicky je tu prepichnutá axilárna žila;otočte sondu o 90 stupňov, aby ste zobrazili pozdĺžny pohľad na krvnú cievu, sonda je mierne naklonená smerom k hlave;po stabilizácii sondy sa ihla prepichne zo stredu strany sondy a ihla sa vloží pod ultrazvukovým vedením v reálnom čase
d) Nedávno sa na vedenie použil malý mikrokonvexný vpich s mierne nižšou frekvenciou a sonda je menšia a vidí hlbšie
5. Katetrizácia femorálnej žily
a) Výhody: Uchovávajte mimo dosahu dýchacích ciest a monitorovacích zariadení, žiadne riziko pneumotoraxu a hemotoraxu
b) O ultrazvukom riadenej punkcii nie je veľa literatúry.Niektorí ľudia si myslia, že je veľmi spoľahlivé prepichnúť povrch tela zjavnými markermi, ale ultrazvuk je neefektívny.Ultrazvukové vedenie je veľmi vhodné pri anatomických variáciách FV a zástave srdca.
c) Postoj žabej nohy znižuje prekrytie hornej časti FV s FA, zdvíha hlavu a vysúva nohy smerom von, aby sa rozšíril venózny lúmen
d) Technika je rovnaká ako pri punkcii vnútornej jugulárnej žily
Umiestnenie vodiaceho drôtu srdcového ultrazvuku
1. TEE srdcový ultrazvuk má najpresnejšie umiestnenie hrotu, ale je škodlivý a nemôže sa používať bežne
2. Metóda zvýšenia kontrastu: použite mikrobubliny v trepacom normálnom fyziologickom roztoku ako kontrastnú látku a vstúpte do pravej predsiene do 2 sekúnd po vysunutí laminárneho toku z hrotu katétra
3. Vyžaduje rozsiahle skúsenosti s ultrazvukovým skenovaním srdca, ale dá sa overiť v reálnom čase, atraktívne
Ultrazvukové vyšetrenie pľúc na vylúčenie pneumotoraxu
1. Ultrazvukom riadená centrálna venózna punkcia nielen znižuje výskyt pneumotoraxu, ale má aj vysokú senzitivitu a špecificitu na detekciu pneumotoraxu (vyššia ako RTG hrudníka)
2. Odporúča sa integrovať ho do pooperačného konfirmačného procesu, ktorý dokáže rýchlo a presne skontrolovať pri lôžku.Ak je integrovaný s predchádzajúcou časťou ultrazvuku srdca, očakáva sa, že skráti čakaciu dobu na použitie katétra.
3. Ultrazvuk pľúc: (externé doplňujúce informácie, len ako referencia)
Normálny obraz pľúc:
Línia A: Pleurálna hyperechogénna línia, ktorá sa posúva pri dýchaní, po ktorej nasledujú viaceré línie rovnobežné s ňou, sú rovnako vzdialené a tlmené hĺbkou, to znamená kĺzanie pľúc.
M-ultrazvuk ukázal, že hyperechogénna línia vratná v smere sondy s dýchaním bola ako more a línia prsnej plesne bola podobná piesku, to znamená plážový znak.
U niektorých normálnych ľudí môže posledný medzirebrový priestor nad bránicou rozpoznať menej ako 3 obrazy podobné laserovému lúču pochádzajúce z línie pektorálnej formy, ktorá sa rozprestiera vertikálne v spodnej časti obrazovky a vratne sa pohybuje s dýchaním – čiara B
Obrázok pneumotoraxu:
Čiara B zmizne, kĺzanie pľúc zmizne a označenie pláže je nahradené znakom čiarového kódu.Okrem toho sa znak pľúcneho bodu používa na určenie rozsahu pneumotoraxu a pľúcny bod sa objavuje tam, kde sa striedavo objavuje znak pláže a znak čiarového kódu.
Cvičenie CVC pod vedením ultrazvuku
1. Nedostatočný konsenzus o štandardoch odbornej prípravy a certifikácie
2. Existuje predstava, že techniky slepého zavádzania sa pri učení ultrazvukových techník strácajú;keďže sa však ultrazvukové techniky čoraz viac rozširujú, musí sa zvážiť výber medzi bezpečnosťou pacienta a údržbou techník, ktorých použitie môže byť menej pravdepodobné
3. Hodnotenie klinickej spôsobilosti by malo byť hodnotené pozorovaním klinickej praxe a nie spoliehaním sa na počet procedúr
na záver
Kľúčom k efektívnemu a bezpečnému ultrazvukom riadenému CVC je okrem riadneho tréningu aj uvedomenie si úskalí a obmedzení tejto techniky.
Čas odoslania: 26. novembra 2022
