Historia del acceso venoso central
1. 1929: el cirujano alemán Werner Forssmann colocó un catéter urinario desde la vena cubital anterior izquierda y confirmó con rayos X que el catéter entró en la aurícula derecha
2. 1950: Los catéteres venosos centrales se producen en masa como una nueva opción para el acceso central
3. 1952: Aubaniac propuso la punción de la vena subclavia, Wilson posteriormente propuso el cateterismo CVC basado en la vena subclavia
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propuso reemplazar la aguja dura con un catéter guía de alambre guía de metal para la venopunción periférica, y la técnica de Seldinger se convirtió en una tecnología revolucionaria para la colocación de catéteres venosos centrales
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards ganan el Premio Nobel de Medicina por su contribución al cateterismo cardíaco
6. 1968: Primer informe en inglés del acceso venoso yugular interno para la monitorización de la presión venosa central
7. 1970: se propuso por primera vez el concepto de catéter de túnel
8. 1978: Localizador Doppler venoso para marcar la superficie corporal de la vena yugular interna
9. 1982: Peters et al. informaron por primera vez sobre el uso de ultrasonido para guiar el acceso venoso central.
10. 1987: Wernecke et al informaron por primera vez el uso de ultrasonido para detectar neumotórax
11. 2001: La Oficina de Investigación en Salud e Informes de Evidencia de Calidad enumera el ultrasonido en el punto de atención del acceso venoso central como una de las 11 prácticas que merecen una promoción generalizada
12. 2008: American College of Emergency Physicians enumera el acceso venoso central guiado por ecografía como una "aplicación de ecografía de emergencia básica o primaria"
13.2017: Amir et al sugieren que la ecografía se puede usar para confirmar la ubicación del CVC y excluir el neumotórax para ahorrar tiempo y garantizar la precisión
Definición de acceso venoso central
1. CVC generalmente se refiere a la inserción de un catéter en la vena central a través de la vena yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral, por lo general, la punta del catéter se encuentra en la vena cava superior, vena cava inferior, unión cava-auricular, aurícula derecha o vena braquiocefálica, entre las que destaca la vena cava superior.Se prefiere la unión venosa o cavidad-auricular
2. El catéter venoso central de inserción periférica es PICC
3. El acceso venoso central se utiliza principalmente para:
a) Inyección concentrada de vasopresina, inositol, etc.
b) Catéteres de gran calibre para la infusión de líquidos de reanimación y hemoderivados
c) Catéter de gran calibre para terapia de reemplazo renal o terapia de intercambio de plasma
d) Manejo de nutrición parenteral
e) Tratamiento a largo plazo con antibióticos o medicamentos de quimioterapia
f) Catéter de enfriamiento
g) Vainas o catéteres para otras vías, como catéteres de arteria pulmonar, marcapasos y procedimientos endovasculares o para procedimientos de intervencionismo cardíaco, etc.
Principios básicos de la colocación de CVC guiada por ecografía
1. Supuestos de la canulación tradicional de CVC basados en puntos de referencia anatómicos: anatomía vascular esperada y permeabilidad de las venas
2. Principios de la guía por ultrasonido
a) Variación anatómica: ubicación de las venas, marcadores anatómicos de la superficie corporal propiamente dichos;el ultrasonido permite la visualización y evaluación en tiempo real de los vasos y la anatomía adyacente
b) Permeabilidad vascular: la ecografía preoperatoria puede detectar trombosis y estenosis a tiempo (especialmente en pacientes críticos con alta incidencia de trombosis venosa profunda)
c) Confirmación de la vena insertada y el posicionamiento de la punta del catéter: observación en tiempo real de la entrada de la guía en la vena, la vena braquiocefálica, la vena cava inferior, la aurícula derecha o la vena cava superior
d) Reducción de complicaciones: trombosis, taponamiento cardíaco, punción arterial, hemotórax, neumotórax
Selección de sonda y equipo
1. Características del equipo: la imagen 2D es la base, el Doppler color y el Doppler pulsado pueden distinguir entre arterias y venas, la gestión de registros médicos como parte de los registros médicos del paciente, la cubierta/acoplamiento de la sonda estéril asegura el aislamiento estéril
2. Selección de sonda:
a) Penetración: las venas yugular interna y femoral suelen tener una profundidad de 1 a 4 cm debajo de la piel, y la vena subclavia necesita de 4 a 7 cm.
b) resolución adecuada y enfoque ajustable
c) Sonda de tamaño pequeño: 2 ~ 4 cm de ancho, fácil de observar los ejes largo y corto de los vasos sanguíneos, fácil de colocar la sonda y la aguja
d) Generalmente se utiliza una matriz lineal pequeña de 7 ~ 12 MHz;pequeño convexo debajo de la clavícula, sonda de palo de hockey para niños
Método de eje corto y método de eje largo
La relación entre la sonda y la aguja determina si está en el plano o fuera del plano.
1. La punta de la aguja no se puede ver durante la operación, y la posición de la punta de la aguja debe determinarse girando dinámicamente la sonda;ventajas: curva de aprendizaje corta, mejor observación del tejido perivascular y fácil colocación de la sonda para personas gordas y de cuello corto;
2. El cuerpo completo de la aguja y la punta de la aguja se pueden ver durante la operación;es un desafío mantener los vasos sanguíneos y las agujas en el plano de imágenes de ultrasonido en todo momento
estático y dinámico
1. Método estático, el ultrasonido solo se usa para la evaluación preoperatoria y la selección de los puntos de inserción de la aguja.
2. Método dinámico: punción guiada por ultrasonido en tiempo real
3. Método de marcado de la superficie corporal < método estático < método dinámico
Punción y cateterismo del CVC guiado por ecografía
1. Preparación preoperatoria
a) Registro de información del paciente para mantener registros de gráficos
b) Escanear el sitio a puncionar para confirmar la anatomía vascular y la permeabilidad, y determinar el plan quirúrgico
c) Ajuste la ganancia, la profundidad, etc. de la imagen para obtener el mejor estado de la imagen
d) Coloque el equipo de ultrasonido para asegurarse de que el punto de punción, la sonda, la pantalla y la línea de visión estén alineados.
2. Habilidades intraoperatorias
a) Se utiliza solución salina fisiológica en la superficie de la piel en lugar del acoplante para evitar que el acoplante entre en el cuerpo humano.
b) La mano no dominante sostiene la sonda ligeramente y se apoya ligeramente contra el paciente para estabilizarla.
c) Mantenga los ojos fijos en la pantalla de ultrasonido y sienta con las manos los cambios de presión que devuelve la aguja (sensación de fracaso)
d) Introducción de la guía: el autor recomienda que al menos 5 cm de la guía se coloquen en el vaso venoso central (es decir, la guía debe estar al menos a 15 cm del asiento de la aguja);Necesita ingresar 20 ~ 30 cm, pero el cable guía ingresa tan profundo que es fácil causar arritmia
e) Confirmación de la posición del cable guía: escanee a lo largo del eje corto y luego el eje largo del vaso sanguíneo desde el extremo distal y rastree la posición del cable guía.Por ejemplo, cuando se punza la vena yugular interna, es necesario confirmar que la guía entra en la vena braquiocefálica.
f) Haga una pequeña incisión con un bisturí antes de la dilatación, el dilatador atraviesa todo el tejido por delante del vaso sanguíneo, pero evite perforar el vaso sanguíneo.
3. Trampa de canulación de la vena yugular interna
a) La relación entre la arteria carótida y la vena yugular interna: Anatómicamente, la vena yugular interna generalmente se ubica en el exterior de la arteria.Durante la exploración de eje corto, debido a que el cuello es redondo, la exploración en diferentes posiciones forma diferentes ángulos y pueden ocurrir superposiciones de venas y arterias.Fenómeno.
b) Selección del punto de entrada de la aguja: el diámetro del tubo proximal es grande, pero está más cerca del pulmón y el riesgo de neumotórax es alto;se recomienda escanear para confirmar que el vaso sanguíneo en el punto de entrada de la aguja está a 1~2 cm de profundidad de la piel
c) Explorar previamente toda la vena yugular interna, evaluar la anatomía y permeabilidad del vaso sanguíneo, evitar trombos y estenosis en el punto de punción y separarlo de la arteria carótida
d) Evitar la punción de la arteria carótida: antes de la vasodilatación, es necesario confirmar el punto de punción y la posición del alambre guía en las vistas del eje largo y corto.Por razones de seguridad, la imagen del eje largo del cable guía debe verse en la vena braquiocefálica.
e) Girar la cabeza: el método de punción de marcado tradicional recomienda girar la cabeza para resaltar el músculo esternocleidomastoideo, marcar y exponer y fijar la vena yugular interna, pero girar la cabeza 30 grados puede hacer que la vena yugular interna y la arteria carótida se superpongan en más de 54%, y no es posible la punción guiada por ecografía.Se recomienda girar
4. Cateterización de la vena subclavia
a) Cabe señalar que la ecografía de la vena subclavia es algo difícil
b) Ventajas: La posición anatómica de la vena es relativamente confiable, lo cual es conveniente para la punción en el plano
c) Habilidades: La sonda se coloca a lo largo de la clavícula en la fosa debajo de ella, mostrando la vista de eje corto, y la sonda se desliza lentamente por el medio;técnicamente, la vena axilar se punza aquí;gire la sonda 90 grados para mostrar la vista del eje largo del vaso sanguíneo, la sonda está ligeramente inclinada hacia la cabeza;después de estabilizar la sonda, la aguja se perfora desde el centro del lado de la sonda y la aguja se inserta bajo la guía de ultrasonido en tiempo real
d) Recientemente, se ha utilizado como guía una pequeña punción microconvexa con una frecuencia ligeramente menor, y la sonda es más pequeña y puede ver más profundo
5. Cateterismo de la vena femoral
a) Ventajas: Mantener alejado de vías respiratorias y equipos de monitorización, sin riesgo de neumotórax y hemotórax
b) No existe mucha literatura sobre la punción guiada por ecografía.Algunas personas piensan que es muy confiable perforar la superficie del cuerpo con marcadores obvios, pero el ultrasonido es ineficiente.La guía por ultrasonido es muy adecuada para la variación anatómica de FV y el paro cardíaco.
c) La postura de piernas de rana reduce la superposición de la parte superior de la FV con la FA, eleva la cabeza y extiende las piernas hacia afuera para ensanchar la luz venosa.
d) La técnica es la misma que para la punción de la vena yugular interna
Posicionamiento del cable guía de ultrasonido cardíaco
1. El ultrasonido cardíaco TEE tiene el posicionamiento de punta más preciso, pero es dañino y no se puede usar de forma rutinaria
2. Método de mejora de contraste: use las microburbujas en la solución salina normal agitada como agente de contraste e ingrese a la aurícula derecha dentro de los 2 segundos posteriores a la eyección del flujo laminar desde la punta del catéter.
3. Requiere amplia experiencia en ecografía cardiaca, pero puede verificarse en tiempo real, atractivo
Ecografía de pulmón para descartar neumotórax
1. La punción venosa central guiada por ultrasonido no solo reduce la incidencia de neumotórax, sino que también tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de neumotórax (más alta que la radiografía de tórax)
2. Se recomienda integrarlo en el proceso de confirmación postoperatoria, que puede verificarse de forma rápida y precisa al lado de la cama.Si se integra con el apartado anterior de ecografía cardiaca, se espera acortar el tiempo de espera para el uso del catéter.
3. Ecografía pulmonar: (información complementaria externa, solo como referencia)
Imagen de pulmón normal:
Línea A: La línea pleural hiperecoica que se desliza con la respiración, seguida de múltiples líneas paralelas a ella, equidistantes y atenuadas con la profundidad, es decir, deslizamiento pulmonar.
El ultrasonido M mostró que la línea hiperecoica que se alternaba en la dirección de la sonda con la respiración era como el mar, y la línea del molde pectoral era como la arena, es decir, el signo de la playa.
En algunas personas normales, el último espacio intercostal sobre el diafragma puede detectar menos de 3 imágenes similares a rayos láser que se originan en la línea del molde pectoral, se extienden verticalmente en la parte inferior de la pantalla y se alternan con la respiración: línea B
Imagen de neumotórax:
La línea B desaparece, el deslizamiento del pulmón desaparece y el letrero de la playa se reemplaza por el letrero del código de barras.Además, el signo del punto pulmonar se utiliza para determinar la extensión del neumotórax, y el punto pulmonar aparece donde aparecen alternativamente el signo de la playa y el del código de barras.
Entrenamiento de CVC guiado por ultrasonido
1. Falta de consenso sobre estándares de capacitación y certificación
2. Existe la percepción de que las técnicas de inserción a ciegas se pierden en el aprendizaje de las técnicas de ultrasonido;sin embargo, a medida que las técnicas de ultrasonido se vuelven más generalizadas, se debe considerar la elección entre la seguridad del paciente y el mantenimiento de técnicas que pueden tener menos probabilidades de ser utilizadas.
3. La evaluación de la competencia clínica debe calificarse mediante la observación de la práctica clínica en lugar de basarse en la cantidad de procedimientos.
en conclusión
La clave para un CVC guiado por ecografía eficiente y seguro es conocer los peligros y las limitaciones de esta técnica, además de una formación adecuada.
Hora de publicación: 26-nov-2022
