Historik om central venös tillgång
1. 1929: Den tyske kirurgen Werner Forssmann placerade en urinkateter från vänstra främre kubitalvenen och bekräftade med röntgen att katetern gick in i det högra förmaket
2. 1950: Centrala venkatetrar masstillverkas som ett nytt alternativ för central åtkomst
3. 1952: Aubaniac föreslog subklavian venpunktion, Wilson föreslog därefter CVC-kateterisering baserad på den subklavianska venen
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger föreslog att den hårda nålen skulle ersättas med en styrkateter av metall för perifer venpunktion, och Seldinger-tekniken blev en revolutionerande teknologi för central venkateterplacering
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards vann Nobelpriset i medicin för deras bidrag till hjärtkateterisering
6. 1968: Första rapporten på engelska om inre halsvenös åtkomst för central ventrycksövervakning
7. 1970: Konceptet med tunnelkateter föreslogs först
8. 1978: Venös Doppler-lokalisering för inre halsvens kroppsytamarkering
9. 1982: Användningen av ultraljud för att styra central venös åtkomst rapporterades först av Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al rapporterade först användningen av ultraljud för att upptäcka pneumothorax
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting listar centrala venösa åtkomstpunkt-of-care ultraljud som en av 11 metoder som är värda att sprida marknadsföring
12. 2008: American College of Emergency Physicians listar ultraljudsstyrd central venös åtkomst som en "kärna eller primär akut ultraljudsapplikation"
13.2017: Amir et al föreslår att ultraljud kan användas för att bekräfta CVC-lokalisering och utesluta pneumothorax för att spara tid och säkerställa noggrannhet
Definition av central venös åtkomst
1. CVC hänvisar generellt till införandet av en kateter i den centrala venen genom den interna halsvenen, venen subclavia och lårbensvenen, vanligtvis är kateterns spets placerad i hålvenen superior, hålvenen inferior, kaval-förmaksövergången, höger förmak eller brachiocefalisk ven, bland vilka den övre hålvenen.Venös eller kavitets-förmaksövergång är att föredra
2. Perifert införd central venkateter är PICC
3. Central venös åtkomst används huvudsakligen för:
a) Koncentrerad injektion av vasopressin, inositol, etc.
b) Storhålskatetrar för infusion av återupplivningsvätskor och blodprodukter
c) Kateter med stort hål för njurersättningsterapi eller plasmautbytesterapi
d) Parenteral nutritionshantering
e) Långtidsbehandling med antibiotika eller kemoterapi
f) Kylningskateter
g) Slidor eller katetrar för andra linjer, såsom lungartärkatetrar, pacing-trådar och endovaskulära procedurer eller för hjärtinterventionsprocedurer, etc.
Grundläggande principer för ultraljudsvägledd CVC-placering
1. Antaganden om traditionell CVC-kanylering baserad på anatomiska landmärken: förväntad vaskulär anatomi och öppenhet hos vener
2. Principer för ultraljudsvägledning
a) Anatomisk variation: venens placering, själva kroppsytans anatomiska markörer;ultraljud möjliggör realtidsvisualisering och bedömning av kärl och intilliggande anatomi
b) Vaskulär öppenhet: Preoperativ ultraljud kan upptäcka trombos och stenos i tid (särskilt hos kritiskt sjuka patienter med hög förekomst av djup ventrombos)
c) Bekräftelse av insatt ven och kateterspetspositionering: observation i realtid av styrtrådens inträde i en ven, brachiocephalic ven, inferior vena cava, höger atrium eller superior vena cava
d) Minskade komplikationer: trombos, hjärttamponad, artärpunktion, hemothorax, pneumothorax
Sond och utrustningsval
1. Utrustningsfunktioner: 2D-bild är grunden, färgdoppler och pulsad doppler kan skilja mellan artärer och vener, journalhantering som en del av patientjournaler, sterilt sondskydd/koppling säkerställer steril isolering
2. Sondval:
a) Penetrering: De inre hals- och lårbensvenerna är vanligtvis 1-4 cm djupa under huden, och den subklaviana venen behöver 4-7 cm
b) lämplig upplösning och justerbar fokus
c) Sond i liten storlek: 2 ~ 4 cm bred, lätt att observera de långa och korta axlarna av blodkärlen, lätt att placera sonden och nålen
d) 7~12MHz liten linjär array används vanligtvis;liten konvex under nyckelbenet, barns hockeyklubba sond
Kortaxelmetod och långaxelmetod
Förhållandet mellan sonden och nålen avgör om den är i planet eller utanför planet
1. Nålspetsen kan inte ses under operationen, och nålspetsens position måste bestämmas genom att dynamiskt svänga sonden;fördelar: kort inlärningskurva, bättre observation av perivaskulär vävnad och enkel placering av sonden för feta människor och korta halsar;
2. Hela nålkroppen och nålspetsen kan ses under operationen;det är utmanande att hålla blodkärlen och nålarna i ultraljudsplanet hela tiden
statisk och dynamisk
1. Statisk metod, ultraljud används endast för preoperativ bedömning och val av nålinsättningspunkter
2. Dynamisk metod: ultraljudsledd punktering i realtid
3. Kroppsytemarkeringsmetod < statisk metod < dynamisk metod
Ultraljudsledd CVC-punktion och kateterisering
1. Preoperativ förberedelse
a) Registrering av patientinformation för att föra diagramregister
b) Skanna platsen som ska punkteras för att bekräfta vaskulär anatomi och öppenhet, och bestämma operationsplanen
c) Justera bildförstärkning, djup etc. för att få bästa bildtillstånd
d) Placera ultraljudsutrustningen för att säkerställa att punkteringspunkten, sonden, skärmen och siktlinjen är kolinjär
2. Intraoperativa färdigheter
a) Fysiologisk koksaltlösning används på hudytan istället för kopplingsmedlet för att förhindra att kopplingsmedlet kommer in i människokroppen
b) Den icke-dominanta handen håller sonden lätt och lutar sig lätt mot patienten för stabilisering
c) Håll ögonen fästa på ultraljudsskärmen och känn tryckförändringarna som skickas tillbaka av nålen med händerna (känsla av misslyckande)
d) Introduktion av guidetråden: Författaren rekommenderar att minst 5 cm av guidetråden placeras i det centrala venkärlet (dvs guidetråden bör vara minst 15 cm från nålsätet);Behöver gå in 20~30cm, men guidetråden går in så djupt att det är lätt att orsaka arytmi
e) Bekräftelse av guidetrådens position: Skanna längs den korta axeln och sedan blodkärlets långa axel från den distala änden, och spåra guidetrådens position.Till exempel, när den inre halsvenen punkteras, är det nödvändigt att bekräfta att guidetråden går in i den brachiocefaliska venen.
f) Gör ett litet snitt med en skalpell innan dilatation, dilatatorn går igenom all vävnad framför blodkärlet, men undvik att punktera blodkärlet
3. Inre halsvenskanyleringsfälla
a) Förhållandet mellan halspulsådern och den inre halsvenen: Anatomiskt är den inre halsvenen i allmänhet belägen på utsidan av artären.Under kortaxlig skanning, eftersom halsen är rund, bildar skanning i olika positioner olika vinklar och överlappande vener och artärer kan förekomma.Fenomen.
b) Val av nålens ingångspunkt: den proximala rördiametern är stor, men den är närmare lungan och risken för pneumothorax är hög;det rekommenderas att skanna för att bekräfta att blodkärlet vid nålens ingångspunkt är 1~2 cm djupt från huden
c) Skanna hela den inre halsvenen i förväg, bedöm blodkärlets anatomi och öppenhet, undvik trombos och stenos vid punkteringspunkten och separera den från halspulsådern
d) Undvik punktering av halspulsådern: Före vasodilatation måste punkteringspunkten och guidetrådens position bekräftas i de långa och korta axlarna.Av säkerhetsskäl måste den långa axelbilden av guidetråden ses i den brachiocefaliska venen.
e) Vridning av huvudet: Den traditionella markeringspunktionsmetoden rekommenderar att man vrider på huvudet för att markera sternocleidomastoidmuskeln och exponerar och fixerar den inre halsvenen, men om man vrider huvudet 30 grader kan den inre halsvenen och halsartären överlappa varandra med mer än 54 %, och ultraljudsledd punktering är inte möjlig.Det rekommenderas att vända
4. Subklavian venkateterisering
a) Det bör noteras att ultraljudsundersökningen av venen subclavia är något svår
b) Fördelar: Venens anatomiska position är relativt tillförlitlig, vilket är bekvämt för punktering i planet
c) Färdigheter: Sonden placeras längs nyckelbenet i fossan under den, som visar kortaxelvyn, och sonden glider långsamt ner i mitten;tekniskt sett är axillärvenen punkterad här;vrid sonden 90 grader för att visa blodkärlets långaxelvy, sonden lutar något mot huvudet;efter att sonden har stabiliserats punkteras nålen från mitten av sondens sida och nålen sätts in under ultraljudsledning i realtid
d) Nyligen har liten mikrokonvex punktering med något lägre frekvens använts för att styra, och sonden är mindre och kan se djupare
5. Femoral venkateterisering
a) Fördelar: Håll borta från andningsvägar och övervakningsutrustning, ingen risk för pneumothorax och hemothorax
b) Det finns inte mycket litteratur om ultraljudsledd punktering.Vissa tror att det är väldigt tillförlitligt att punktera kroppsytan med uppenbara markörer, men ultraljud är ineffektivt.Ultraljudsvägledning är mycket lämplig för FV anatomisk variation och hjärtstillestånd.
c) Grodbenshållning minskar överlappningen av toppen av FV med FA, höjer huvudet och sträcker ut benen utåt för att vidga den venösa lumen
d) Tekniken är densamma som för inre halsvenspunktion
Hjärtets ultraljudsstyrtrådspositionering
1. TEE hjärtultraljud har den mest exakta spetspositioneringen, men det är skadligt och kan inte användas rutinmässigt
2. Kontrastförstärkningsmetod: använd mikrobubblorna i den skakande normala koksaltlösningen som kontrastmedel och gå in i det högra förmaket inom 2 sekunder efter laminärt flödesutkast från kateterspetsen
3. Kräver lång erfarenhet av ultraljudsskanning av hjärtat, men kan verifieras i realtid, attraktivt
Lungultraljudsundersökning för att utesluta pneumothorax
1. Ultraljudsledd central venpunktion minskar inte bara förekomsten av pneumothorax, utan har också hög känslighet och specificitet för detektion av pneumothorax (högre än lungröntgen)
2. Det rekommenderas att integrera det i den postoperativa bekräftelseprocessen, som snabbt och exakt kan kontrollera vid sängkanten.Om den är integrerad med föregående sektion av hjärtultraljud förväntas den förkorta väntetiden för kateteranvändning.
3. Lungultraljud: (extern tilläggsinformation, endast för referens)
Normal lungbild:
Linje A: Den pleurala hyperechoiska linjen som glider med andning, följt av flera linjer parallella med den, på samma avstånd och dämpade med djup, det vill säga lungglidning
M-ultraljud visade att den hyperechoiska linjen som gick fram och tillbaka i riktning mot sonden med andning var som havet, och bröstmögellinjen var sandliknande, det vill säga strandtecknet
Hos vissa normala människor kan det sista interkostala utrymmet ovanför diafragman upptäcka mindre än 3 laserstråleliknande bilder som kommer från bröstmögellinjen, som sträcker sig vertikalt längst ner på skärmen och reser sig fram och tillbaka med andning – B-linje
Pneumothorax Bild:
B-linjen försvinner, lungglidningen försvinner och strandskylten ersätts av streckkodsskylten.Dessutom används lungpunktsskylten för att bestämma omfattningen av pneumothorax, och lungpunkten visas där strandskylten och streckkodsskylten växelvis förekommer.
Ultraljudsguidad CVC-utbildning
1. Bristande konsensus om utbildnings- och certifieringsstandarder
2. Uppfattningen att blinda insättningstekniker går förlorade när man lär sig ultraljudstekniker existerar;Men eftersom ultraljudstekniker blir mer utbredda måste valet mellan patientsäkerhet och underhåll av tekniker som kan vara mindre sannolikt att användas övervägas
3. Bedömning av klinisk kompetens bör bedömas genom att observera klinisk praxis snarare än att förlita sig på antalet procedurer
Sammanfattningsvis
Nyckeln till effektiv och säker ultraljudsvägledd CVC är medvetenhet om fallgroparna och begränsningarna med denna teknik förutom korrekt träning
Posttid: 2022-nov-26
