Santral venöz erişim öyküsü
1. 1929: Alman cerrah Werner Forssmann sol ön kübital venden idrar sondası yerleştirdi ve röntgenle kateterin sağ atriyuma girdiğini doğruladı.
2. 1950: Santral venöz kateterler, merkezi erişim için yeni bir seçenek olarak seri üretildi
3. 1952: Aubaniac, subklavian ven ponksiyonu önerdi, Wilson daha sonra subklavian vene dayalı CVC kateterizasyonunu önerdi
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger, periferik damar delme için sert iğneyi metal kılavuz telli kılavuz kateterle değiştirmeyi önerdi ve Seldinger tekniği, merkezi venöz kateter yerleştirme için devrim niteliğinde bir teknoloji haline geldi.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards, kalp kateterizasyonuna katkılarından dolayı Nobel Tıp Ödülü'nü kazandı.
6. 1968: Santral venöz basıncın izlenmesi için dahili juguler venöz erişime ilişkin ilk İngilizce rapor
7. 1970: Tünel kateter konsepti ilk kez önerildi.
8. 1978: Dahili juguler ven vücut yüzeyi işaretlemesi için venöz Doppler konumlandırıcı
9. 1982: Santral venöz erişimi yönlendirmek için ultrason kullanımı ilk olarak Peters ve ark.
10. 1987: Wernecke ve arkadaşları, ultrasonun pnömotoraksı saptamak için kullanıldığını ilk kez bildirdiler.
11. 2001: Sağlık Araştırmaları ve Kalite Kanıt Raporlama Bürosu, merkezi venöz erişim noktası ultrasonografisini yaygın olarak tanıtılmaya değer 11 uygulamadan biri olarak listeler.
12. 2008: American College of Emergency Physicians, ultrason kılavuzluğunda merkezi venöz erişimi "temel veya birincil acil ultrason uygulaması" olarak listeliyor
13.2017: Amir ve arkadaşları, zamandan tasarruf etmek ve doğruluğu sağlamak için CVC konumunu doğrulamak ve pnömotoraksı dışlamak için ultrasonun kullanılabileceğini öne sürüyor.
Santral venöz erişimin tanımı
1. CVC genel olarak bir kateterin internal juguler ven, subclavian ven ve femoral ven yoluyla santral vene sokulmasını ifade eder, genellikle kateterin ucu superior vena kava, inferior vena kava, kaval-atriyal bileşkede bulunur. sağ atriyum veya brakiyosefalik ven, bunların arasında superior vena kava bulunur.Venöz veya kavite-atriyal bağlantı tercih edilir
2. Periferik olarak yerleştirilen santral venöz kateter PICC'dir.
3. Santral venöz erişim esas olarak aşağıdakiler için kullanılır:
a) Konsantre vazopressin, inositol vb. enjeksiyonu.
b) Resüsitasyon sıvılarının ve kan ürünlerinin infüzyonu için geniş çaplı kateterler
c) Renal replasman tedavisi veya plazma değişim tedavisi için geniş çaplı kateter
d) Parenteral beslenme yönetimi
e) Uzun süreli antibiyotik veya kemoterapi ilaç tedavisi
f) Soğutma kateteri
g) Pulmoner arter kateterleri, pacing telleri ve endovasküler prosedürler veya kardiyak girişimsel prosedürler vb. gibi diğer hatlar için kılıflar veya kateterler.
Ultrason kılavuzluğunda SVK yerleştirmenin temel ilkeleri
1. Anatomik işaretlere dayalı geleneksel SVK kanülasyonunun varsayımları: beklenen vasküler anatomi ve damarların açıklığı
2. Ultrason Rehberliğinin İlkeleri
a) Anatomik varyasyon: damar konumu, vücut yüzeyi anatomik belirteçlerinin kendileri;ultrason, damarların ve bitişik anatominin gerçek zamanlı olarak görselleştirilmesine ve değerlendirilmesine olanak tanır
b) Vasküler açıklık: Preoperatif ultrasonografi tromboz ve darlıkları zamanında saptayabilir (özellikle derin ven trombozu insidansı yüksek olan kritik hastalarda)
c) Yerleştirilen damar ve kateter ucunun konumlandırılmasının doğrulanması: ven, brakiyosefalik ven, inferior vena kava, sağ atriyum veya superior vena kavaya kılavuz tel girişinin gerçek zamanlı olarak gözlemlenmesi
d) Azaltılmış komplikasyonlar: tromboz, kardiyak tamponad, arteriyel ponksiyon, hemotoraks, pnömotoraks
Prob ve Ekipman Seçimi
1. Ekipman özellikleri: 2D görüntü temeldir, renkli Doppler ve darbeli Doppler arterleri ve damarları ayırt edebilir, hastanın tıbbi kayıtlarının bir parçası olarak tıbbi kayıt yönetimi, steril prob kılıfı/kuplaj steril izolasyon sağlar
2. Prob seçimi:
a) Penetrasyon: İnternal juguler ve femoral damarlar genellikle derinin 1-4 cm derinliğindedir ve subklavian ven 4-7 cm'ye ihtiyaç duyar.
b) uygun çözünürlük ve ayarlanabilir odak
c) Küçük boyutlu prob: 2~4cm genişliğinde, kan damarlarının uzun ve kısa eksenlerini gözlemlemek kolay, prob ve iğneyi yerleştirmek kolay
d) 7~12MHz küçük lineer dizi genellikle kullanılır;köprücük kemiği altında küçük dışbükey, çocuk hokey sopası probu
Kısa eksen yöntemi ve uzun eksen yöntemi
Prob ve iğne arasındaki ilişki, düzlem içinde mi yoksa düzlem dışında mı olduğunu belirler
1. İğne ucu operasyon sırasında görülemez ve iğne ucunun konumu, probu dinamik olarak sallayarak belirlenmelidir;avantajları: kısa öğrenme eğrisi, perivasküler dokunun daha iyi gözlemlenmesi ve şişman insanlar ve kısa boyunlular için probun kolay yerleştirilmesi;
2. İşlem sırasında tüm iğne gövdesi ve iğne ucu görülebilir;Kan damarlarını ve iğneleri her zaman ultrason görüntüleme düzleminde tutmak zordur.
statik ve dinamik
1. Statik yöntem, ultrason yalnızca ameliyat öncesi değerlendirme ve iğne giriş noktalarının seçimi için kullanılır
2. Dinamik yöntem: gerçek zamanlı ultrason kılavuzluğunda delme
3. Vücut yüzeyi işaretleme yöntemi < statik yöntem < dinamik yöntem
Ultrason eşliğinde CVC ponksiyonu ve kateterizasyonu
1. Ameliyat öncesi hazırlık
a) Grafik kayıtlarını tutmak için hasta bilgileri kaydı
b) Damar anatomisini ve açıklığını doğrulamak için delinecek yeri tarayın ve cerrahi planı belirleyin
c) En iyi görüntü durumunu elde etmek için görüntü kazancını, derinliğini vb. ayarlayın
d) Delinme noktası, prob, ekran ve görüş hattının aynı çizgide olduğundan emin olmak için ultrason ekipmanını yerleştirin.
2. İntraoperatif beceriler
a) Kuplantın insan vücuduna girmesini önlemek için kuplant yerine cilt yüzeyinde fizyolojik salin kullanılır.
b) Baskın olmayan el probu hafifçe tutar ve stabilizasyon için hafifçe hastaya yaslanır
c) Gözlerinizi ultrason ekranına sabitleyin ve iğnenin geri gönderdiği basınç değişikliklerini ellerinizle hissedin (başarısızlık hissi)
d) Kılavuz telin tanıtılması: Yazar, kılavuz telin en az 5 cm'lik kısmının santral venöz damara yerleştirilmesini önerir (yani, kılavuz tel iğne yuvasından en az 15 cm uzakta olmalıdır);20~30cm girilmesi gerekir, ancak kılavuz tel çok derine girer, aritmiye neden olması kolaydır
e) Kılavuz telin konumunun teyidi: Distal uçtan itibaren kan damarının kısa ekseni boyunca ve ardından uzun ekseni boyunca tarayın ve kılavuz telin konumunu takip edin.Örneğin, internal juguler ven delindiğinde, kılavuz telin brakiyosefalik vene girdiğinin doğrulanması gerekir.
f) Dilatasyondan önce neşterle küçük bir kesi yapın, dilatör kan damarının önündeki tüm dokuyu geçer, ancak kan damarını delmekten kaçının
3. Dahili Juguler Ven Kanülasyon Tuzağı
a) Karotid arter ile internal juguler ven ilişkisi: Anatomik olarak, internal juguler ven genellikle arterin dışında yer alır.Kısa eksenli tarama sırasında boyun yuvarlak olduğu için farklı pozisyonlarda yapılan taramalar farklı açılar oluşturur ve üst üste binen damarlar ve arterler oluşabilir.Fenomen.
b) İğne giriş noktasının seçimi: proksimal tüp çapı geniştir ancak akciğere daha yakındır ve pnömotoraks riski yüksektir;iğne giriş noktasındaki kan damarının deriden 1~2 cm derinlikte olduğunu doğrulamak için tarama yapılması önerilir.
c) Tüm iç juguler veni önceden tarayın, kan damarının anatomisini ve açıklığını değerlendirin, giriş noktasında trombüs ve stenozdan kaçının ve karotid arterden ayırın
d) Karotid arter ponksiyonundan kaçının: Vazodilatasyondan önce, uzun ve kısa eksen görünümlerinde ponksiyon noktası ve kılavuz telin pozisyonunun doğrulanması gerekir.Güvenlik nedeniyle, kılavuz telin uzun eksen görüntüsünün brakiyosefalik vende görülmesi gerekir.
e) Başın döndürülmesi: Geleneksel işaretleme delme yöntemi, sternokleidomastoid kas işaretlemesini vurgulamak ve iç juguler veni açığa çıkarıp sabitlemek için başın döndürülmesini önerir, ancak başın 30 derece döndürülmesi, iç juguler ven ve karotid arterin birden fazla üst üste binmesine neden olabilir. %54 ve ultrason kılavuzluğunda ponksiyon mümkün değildir.çevrilmesi tavsiye edilir
4.Subklavian ven kateterizasyonu
a) Subklavian venin ultrason taramasının biraz zor olduğu belirtilmelidir.
b) Avantajları: Venin anatomik pozisyonu nispeten güvenilirdir, bu da düzlem içi ponksiyon için uygundur.
c) Beceriler: Prob, kısa eksen görüntüsünü gösterecek şekilde klavikula boyunca altındaki fossada yerleştirilir ve prob yavaşça ortadan aşağı kayar;teknik olarak koltuk altı damarı buradan delinir;kan damarının uzun eksenli görünümünü göstermek için probu 90 derece çevirin, prob başa doğru hafifçe eğilir;Prob stabilize edildikten sonra, iğne prob tarafının merkezinden delinir ve iğne gerçek zamanlı ultrason rehberliği altına sokulur.
d) Son zamanlarda, rehberlik etmek için biraz daha düşük frekanslı küçük mikro dışbükey delik kullanılmıştır ve prob daha küçüktür ve daha derin görebilir
5. Femoral ven kateterizasyonu
a) Avantajları: Solunum yolu ve izleme cihazlarından uzak tutun, pnömotoraks ve hemotoraks riski yoktur.
b) Ultrason kılavuzluğunda ponksiyonla ilgili çok fazla literatür yoktur.Bazı insanlar vücut yüzeyini bariz işaretlerle delmenin çok güvenilir olduğunu düşünür, ancak ultrason etkisizdir.Ultrason rehberliği, FV anatomik varyasyonu ve kardiyak arrest için çok uygundur.
c) Kurbağa bacağı duruşu, FV'nin üst kısmının FA ile örtüşmesini azaltır, başı kaldırır ve venöz lümeni genişletmek için bacakları dışarı doğru uzatır
d) Teknik, iç juguler ven ponksiyonu ile aynıdır
Kardiyak ultrason kılavuz teli konumlandırma
1. TEE kardiyak ultrason en doğru uç konumlandırmasına sahiptir, ancak zarar vericidir ve rutin olarak kullanılamaz
2. Kontrast geliştirme yöntemi: çalkalanan normal salin içindeki mikro kabarcıkları kontrast maddesi olarak kullanın ve kateter ucundan laminer akış çıkarıldıktan sonra 2 saniye içinde sağ atriyuma girin
3. Kardiyak ultrason taramasında kapsamlı deneyim gerektirir, ancak gerçek zamanlı olarak doğrulanabilir, çekici
Pnömotoraksı ekarte etmek için akciğer ultrason taraması
1. Ultrason eşliğinde santral venöz ponksiyon sadece pnömotoraks insidansını azaltmakla kalmaz, aynı zamanda pnömotoraksın saptanması için yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir (akciğer röntgeninden daha yüksek)
2. Yatak başında hızlı ve doğru bir şekilde kontrol edebilen postoperatif onay sürecine entegre edilmesi önerilir.Kardiyak ultrasonun bir önceki bölümü ile entegre edilirse kateter kullanımı için bekleme süresini kısaltması beklenir.
3. Akciğer ultrasonu: (harici ek bilgi, yalnızca referans amaçlıdır)
Normal akciğer görüntüsü:
Çizgi A: Solunumla kayan plevral hiperekoik çizgi, ardından buna paralel, eşit uzaklıkta ve derinlikle azalan çok sayıda çizgi, yani akciğer kayması
M-ultrason, solunum ile prob yönünde ileri geri hareket eden hiperekoik çizginin deniz gibi olduğunu ve pektoral kalıp çizgisinin kum benzeri olduğunu, yani plaj işareti olduğunu gösterdi.
Bazı normal insanlarda, diyaframın üzerindeki son interkostal boşluk, pektoral kalıp hattından çıkan, ekranın alt kısmında dikey olarak uzanan ve solunumla karşılıklı hareket eden 3'ten az lazer ışını benzeri görüntüyü algılayabilir—B hattı
Pnömotoraks Görüntüsü:
B çizgisi kaybolur, akciğer kayması kaybolur ve sahil tabelasının yerini barkod tabelası alır.Ek olarak, akciğer noktası işareti pnömotoraksın boyutunu belirlemek için kullanılır ve akciğer noktası, plaj işareti ve barkod işaretinin dönüşümlü olarak göründüğü yerde görünür.
Ultrason Eşliğinde CVC Eğitimi
1. Eğitim ve sertifikasyon standartları konusunda görüş birliği olmaması
2. Ultrason tekniklerini öğrenirken kör yerleştirme tekniklerinin kaybolduğu algısı mevcuttur;ancak, ultrason teknikleri daha yaygın hale geldikçe, hasta güvenliği ile kullanılması daha az olası olabilecek tekniklerin sürdürülmesi arasındaki seçim dikkate alınmalıdır.
3. Klinik yeterliliğin değerlendirilmesi, prosedürlerin sayısına dayanmak yerine klinik uygulamayı gözlemleyerek puanlanmalıdır.
Sonuç olarak
Etkili ve güvenli ultrason kılavuzluğunda CVC'nin anahtarı, uygun eğitime ek olarak bu tekniğin tehlikeleri ve sınırlamalarının farkında olmaktır.
Gönderim zamanı: Kasım-26-2022
