A központi vénás hozzáférés története
1. 1929: Werner Forssmann német sebész húgyúti katétert helyezett a bal elülső cubitalis vénából, és röntgennel megerősítette, hogy a katéter a jobb pitvarba került.
2. 1950: A központi vénás katétereket tömegesen gyártják a központi hozzáférés új lehetőségként
3. 1952: Aubaniac a szubklavia véna punkcióját javasolta, Wilson ezt követően CVC katéterezést javasolt a szubklavia véna alapján
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger javasolta a kemény tű lecserélését fém vezetőhuzalos vezetőkatéterre a perifériás vénapunkcióhoz, és a Seldinger technika forradalmi technológiává vált a központi vénás katéter elhelyezésében
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards elnyerte az orvosi Nobel-díjat a szívkatéterezéshez való hozzájárulásukért
6. 1968: Első angol nyelvű jelentés a belső juguláris vénás hozzáférésről a központi vénás nyomás monitorozására
7. 1970: Először javasolták az alagútkatéter koncepcióját
8. 1978: Vénás Doppler lokátor belső jugularis véna testfelület jelölésére
9. 1982: Az ultrahang alkalmazását a központi vénás hozzáférés irányítására először Peters és munkatársai számolták be.
1987. 10.: Wernecke és munkatársai először számoltak be ultrahang alkalmazásáról pneumothorax kimutatására
2001. 11.: A Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting a központi vénás hozzáférési ponton végzett ultrahangot a 11 gyakorlat egyikeként sorolja fel, amely érdemes széleskörű népszerűsítésre.
2008. 12.: Az American College of Emergency Physicians az ultrahanggal vezérelt központi vénás hozzáférést "alapvető vagy elsődleges sürgősségi ultrahang alkalmazásként" sorolja fel.
2017.13.: Amir és munkatársai azt javasolják, hogy az ultrahang segítségével megerősíthető a CVC helye, és kizárható legyen a pneumothorax, hogy időt takarítson meg és biztosítsa a pontosságot
A központi vénás hozzáférés meghatározása
1. A CVC általában a katéter centrális vénába történő behelyezését jelenti a belső jugularis vénán, a szubklavia vénán és a femoralis vénán keresztül, általában a katéter csúcsa a vena cava superiorban, a vena cava inferiorban, a caval-pitvari junkcióban, jobb pitvar vagy brachiocephalic véna, köztük a felső vena cava.Előnyben részesítjük a vénás vagy üreg-pitvari csatlakozást
2. A perifériásan behelyezett központi vénás katéter PICC
3. A központi vénás hozzáférést főként a következőkre használják:
a) Vazopresszin, inozitol, stb. koncentrált injekciója.
b) Nagy átmérőjű katéterek reanimációs folyadékok és vérkészítmények infúziójához
c) Nagy furatú katéter vesepótló kezeléshez vagy plazmacsere terápiához
d) Parenterális táplálás irányítása
e) Hosszú távú antibiotikus vagy kemoterápiás gyógyszeres kezelés
f) Hűtő katéter
g) hüvelyek vagy katéterek más vezetékekhez, például pulmonalis artériás katéterekhez, ingerlő vezetékekhez és endovaszkuláris eljárásokhoz vagy kardiális beavatkozásokhoz stb.
Az ultrahangvezérelt CVC elhelyezés alapelvei
1. A hagyományos CVC kanülálás feltételezései anatómiai tereptárgyak alapján: várható vaszkuláris anatómia és a vénák átjárhatósága
2. Az ultrahangos irányítás alapelvei
a) Anatómiai variáció: a vénák elhelyezkedése, maguk a testfelszíni anatómiai markerek;Az ultrahang lehetővé teszi az erek és a szomszédos anatómia valós idejű megjelenítését és értékelését
b) Érrendszer átjárhatósága: A preoperatív ultrahangvizsgálat időben felismeri a trombózist és szűkületet (különösen olyan kritikus állapotú betegeknél, akiknél magas a mélyvénás trombózis előfordulása)
c) A behelyezett véna és a katétervég pozicionálásának megerősítése: a vezetődrót vénába, brachiocephalicus vénába, inferior vena cava-ba, jobb pitvarba vagy felső vena cava-ba való belépésének valós idejű megfigyelése
d) Csökkentett szövődmények: trombózis, szívtamponád, artériás punkció, hemothorax, pneumothorax
Szonda és berendezés kiválasztása
1. A berendezés jellemzői: a 2D kép az alap, a színes Doppler és a pulzáló Doppler képes megkülönböztetni az artériákat és a vénákat, az orvosi feljegyzések kezelése a beteg egészségügyi dokumentációjának részeként, a steril szondafedél/csatlakozó biztosítja a steril izolálást
2. Szonda kiválasztása:
a) Behatolás: A belső jugularis és femorális vénák általában 1-4 cm mélyen vannak a bőr alatt, a szubklavia vénának pedig 4-7 cm-re van szüksége.
b) megfelelő felbontás és állítható fókusz
c) Kis méretű szonda: 2-4 cm széles, könnyen megfigyelhető az erek hosszú és rövid tengelye, könnyen felhelyezhető a szonda és a tű
d) általában 7-12 MHz-es kis lineáris tömböt használnak;kulcscsont alatt kis domború, gyerek hokiütő szonda
Rövid tengely módszer és hosszú tengely módszer
A szonda és a tű kapcsolata határozza meg, hogy síkban vagy síkon kívül van-e
1. A tű hegye nem látható a művelet során, és a tűhegy helyzetét a szonda dinamikus lengetésével kell meghatározni;előnyök: rövid tanulási görbe, a perivaszkuláris szövet jobb megfigyelése és a szonda könnyű elhelyezése kövér és rövid nyakú emberek számára;
2. A teljes tűtest és a tű hegye látható a művelet során;kihívást jelent az ereket és a tűket mindig az ultrahang képalkotó síkban tartani
statikus és dinamikus
1. Statikus módszer, az ultrahang csak a műtét előtti értékelésre és a tűszúrási pontok kiválasztására szolgál
2. Dinamikus módszer: valós idejű ultrahang-vezérelt punkció
3. Testfelület jelölési módszer < statikus módszer < dinamikus módszer
Ultrahanggal vezérelt CVC punkció és katéterezés
1. Preoperatív felkészítés
a) Betegadatok regisztrációja a grafikonok vezetéséhez
b) Szkennelje be a szúrni kívánt helyet az érrendszer anatómiájának és átjárhatóságának megerősítése érdekében, és határozza meg a műtéti tervet
c) Állítsa be a kép erősítését, mélységét stb. a legjobb képállapot eléréséhez
d) Helyezze el az ultrahang berendezést úgy, hogy a szúrási pont, a szonda, a képernyő és a látóvonal egy vonalban legyen
2. Intraoperatív készségek
a) Fiziológiás sóoldatot használnak a bőrfelületen a párna helyett, hogy megakadályozzák a párna bejutását az emberi szervezetbe
b) A nem domináns kéz enyhén tartja a szondát, és enyhén nekidől a páciensnek a stabilizálás érdekében
c) Tartsa szemét az ultrahang képernyőn, és érezze a kezével a tű által visszaküldött nyomásváltozásokat (meghibásodás érzése)
d) A vezetőhuzal bemutatása: A szerző azt javasolja, hogy a vezetőhuzalból legalább 5 cm-t helyezzenek el a központi vénás érben (azaz a vezetőhuzal legalább 15 cm-re legyen a tűüléstől);20-30 cm-t kell beírni, de a vezetődrót olyan mélyen behatol, hogy könnyen aritmiát okozhat
e) A vezetőhuzal helyzetének megerősítése: Pásztázzon a véredény rövid tengelye, majd hosszú tengelye mentén a disztális végétől, és kövesse nyomon a vezetőhuzal helyzetét.Például, amikor a belső jugularis vénát átszúrják, meg kell győződni arról, hogy a vezetőhuzal belép a brachiocephalic vénába.
f) Tágítás előtt szikével kis bemetszést végezzünk, a tágító az ér előtti összes szöveten áthalad, de kerüljük az ér átszúrását
3. Belső jugularis véna kanülációs csapda
a) Az arteria carotis és a vena jugularis interna kapcsolata: Anatómiailag a vena jugularis belső része általában az artéria külső oldalán helyezkedik el.A rövid tengelyű szkennelés során, mivel a nyak kerek, a különböző pozíciókban végzett pásztázás különböző szögeket képez, átfedő vénák és artériák léphetnek fel.Jelenség.
b) A tű bemeneti pontjának kiválasztása: a proximális tubus átmérője nagy, de közelebb van a tüdőhöz, és magas a pneumothorax kockázata;ajánlott szkennelni, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a véredény a tű bemeneti pontjánál 1-2 cm mélyen van-e a bőrtől
c) Előzetesen átvizsgálja a teljes belső jugularis vénát, értékelje az ér anatómiáját és átjárhatóságát, elkerülje a thrombus és szűkület kialakulását a szúrás helyén, és válassza le a nyaki artériától
d) Kerülje a nyaki artéria punkcióját: Az értágítás előtt meg kell erősíteni a szúrási pontot és a vezetődrót helyzetét a hosszú és a rövid tengely nézetében.Biztonsági okokból a vezetőhuzal hosszú tengelyének képét a brachiocephalic vénában kell látni.
e) A fej elfordítása: A hagyományos marking punkciós módszer a fej elfordítását javasolja a sternocleidomastoideus izom jelölésének kiemeléséhez, valamint a belső jugularis véna feltárását és rögzítését, de a fej 30 fokkal történő elfordítása a belső nyaki véna és a nyaki artéria több mint átfedését okozhatja. 54%-a, ultrahanggal vezérelt punkció pedig nem lehetséges.Fordítani javasolt
4. Szubklavia véna katéterezése
a) Megjegyzendő, hogy a subclavia véna ultrahangos vizsgálata kissé nehézkes
b) Előnyök: A véna anatómiai helyzete viszonylag megbízható, ami kényelmes a síkban történő szúráshoz
c) Készségek: A szondát a kulcscsont mentén helyezzük el az alatta lévő mélyedésben, amely a rövid tengely nézetét mutatja, és a szonda lassan lecsúszik a közepén;technikailag itt szúrják ki a hónalji vénát;fordítsa el a szondát 90 fokkal a véredény hosszirányú nézetének megjelenítéséhez, a szonda kissé meg van döntve a fej felé;a szonda stabilizálása után a tűt a szonda oldalának közepétől átszúrják, és a tűt valós idejű ultrahang irányítás alatt szúrják be.
d) A közelmúltban kis, valamivel alacsonyabb frekvenciájú mikrokonvex punkciót alkalmaztak a vezetésre, és a szonda kisebb és mélyebbre lát
5. Combvéna katéterezés
a) Előnyök: Tartsa távol a légutaktól és a megfigyelő berendezésektől, nincs pneumothorax és hemothorax veszélye
b) Az ultrahanggal vezérelt punkcióról nem sok szakirodalom található.Vannak, akik úgy gondolják, hogy nagyon megbízható a testfelület átszúrása nyilvánvaló markerekkel, de az ultrahang nem hatékony.Az ultrahangos irányítás nagyon alkalmas FV anatómiai eltérései és szívmegállás esetén.
c) A békacomb testtartása csökkenti az FV felső átfedését az FA-val, felemeli a fejet és kifelé nyújtja a lábakat, hogy kiszélesítse a véna lumenét
d) A technika megegyezik a jugularis véna belső punkciójával
Szív-ultrahang vezetőhuzal elhelyezése
1. A TEE szív ultrahangja a legpontosabb hegypozícionálás, de káros és nem használható rutinszerűen
2. Kontrasztjavító módszer: használja a mikrobuborékokat a rázós normál sóoldatban kontrasztanyagként, és a katétercsúcsból történő lamináris áramlást követő 2 másodpercen belül lépjen be a jobb pitvarba.
3. Széles körű szív-ultrahangos szkennelési tapasztalatot igényel, de valós időben ellenőrizhető, vonzó
Tüdő ultrahang vizsgálat a pneumothorax kizárására
1. Az ultrahanggal vezérelt centrális vénás punkció nemcsak a pneumothorax előfordulását csökkenti, hanem nagy érzékenységgel és specificitással is rendelkezik a pneumothorax kimutatására (nagyobb, mint a mellkasröntgen)
2. Javasoljuk, hogy integrálja a műtét utáni megerősítési folyamatba, amely gyorsan és pontosan tudja ellenőrizni az ágy mellett.Ha integrálják a szív ultrahang előző szakaszával, akkor várhatóan lerövidíti a katéterhasználat várakozási idejét.
3. Tüdő ultrahang: (külső kiegészítő információ, csak tájékoztató jellegű)
Normál tüdőkép:
A vonal: A mellhártya hiperechoikus vonala, amely lélegzéssel csúszik, majd több, vele párhuzamos, egyenlő távolságra lévő és mélységgel csillapított vonal követ, azaz tüdő csúszó.
Az M-ultrahang azt mutatta, hogy a légzéssel a szonda irányában oda-vissza mozgó hiperechoikus vonal olyan, mint a tenger, a melli penészvonal pedig homokszerű, vagyis a strand jelzése.
Egyes normál embereknél a rekeszizom feletti utolsó bordaközi tér kevesebb, mint 3 lézersugár-szerű képet képes érzékelni, amelyek a mellkasi penészvonalból származnak, függőlegesen a képernyő alján terjednek, és légzéssel oda-vissza mozognak – B vonal
Pneumothorax kép:
Eltűnik a B vonal, eltűnik a tüdőcsúszás, és a strandtábla helyére a vonalkód tábla lép.Ezenkívül a tüdőpont jele a légmell mértékének meghatározására szolgál, a tüdőpont pedig ott jelenik meg, ahol a strand és a vonalkód jel felváltva jelenik meg.
Ultrahang-vezérelt CVC képzés
1. Konszenzus hiánya a képzési és tanúsítási szabványokról
2. Létezik az a felfogás, hogy a vak beillesztési technikák elvesznek az ultrahangos technikák tanulása során;azonban az ultrahangos technikák egyre szélesebb körű elterjedésével mérlegelni kell a betegbiztonság és a kevésbé valószínű technikák karbantartása közötti választást.
3. A klinikai kompetencia értékelését a klinikai gyakorlat megfigyelésével kell pontozni, nem pedig az eljárások számára támaszkodva.
Következtetésképpen
A hatékony és biztonságos, ultrahanggal vezérelt CVC kulcsa a megfelelő képzés mellett ennek a technikának a buktatóinak és korlátainak tudatosítása.
Feladás időpontja: 2022.11.26
